Pregledi > Specijalistički pregledi > Otorinolaringologija (ORL) > Otorinolaringologija – Maligni tumor grkljana

Karcinom grkljana ili maligni tumor grkljana je najzastupljeniji  maligni proces glave i vrata i čini 1-3% učestalosti svih malignih tumora. Od karcinoma grkljana, koji se najčešće pojavljuje posle pedesete godine života, češće oboljevaju muškaraci u odnosu na žene. Zloćudni tumor  grkljana se retko dijagnostikije kod osoba mlađih od 40 godina. Skoro tri četvrtine slučajeva prisutno je kod osoba starijih od 60 godina.

Šta je grkljan, gde se nalazi i čemu služi ?

Grkljan ili larinks je cevasti organ koji pripada organima za disanje, smešten je u vratu i osim disanja ima veoma važnu i nezamenjivu ulogu u stvaranju glasa. Zato se većina procesa koji se dogode u grkljanu, bilo da je u pitanju zapaljenje ili nastanak malignog  tkiva ispolje i primete kao promena glasa odnosno promuklost.  Prilikom disanja, glasne žice su odvojene među sobom i vazduh slobodno  prolazi niže u dušnik i u pluća. Kada govorimo ili pevamo, glasne žice su spojene na sredini grkljana, vibriraju i tako stvaraju glas (slika sa desne strane). U tom trenutku, vazduh ne prolazi do pluća. Znači da je za očuvanje našeg glasa, njegove boje i jačine, ali i normalan ulazak vazduha u pluća, pokretljivost glasnih žica od ključne važnosti.

Grkljan čine grkljanske hrskavice koje su pokrivene sluznicom, glasne žice, mišići grkljana, krvni sudovi i nervi, kao i tkivo kojima su te hrskavice spojene međusobno, ali i sa okolnim organima.

Šta je to karcinom grkljana, gde se stvara i koliko vrsta postoji?

Karcinom grkljana kao i bilo koje drugo maligno tkivo nastaje kada se prethodno normalne ćelije izmene i počnu nekontrolisano da se umnožavaju. Svaka ćelija u ljudskom telu ima tačno isplaniran „život“ i „posao koji treba da obavlja“ i većina ćelija se obnavlja. To znači, kada ćelija doživi svoj vek i obavi svoju funkciju u njoj se aktivira proces njenog odumiranja, a na njeno mesto dolazi nova, mlada, odmorna ćelija. I ta mlada ćelija ima sve isplanirano unapred i ona će jednog dana biti zamenjena novom .To je suština obnavljanja ćelija u našem telu. Sve te procese kontrolišu geni, naročito  isplanirano umiranje ćelije da bi bila zamenjena novom. U nekom trenutku u životu, ako postoje faktori koji godinama štetno deluju na naše ćelije, nastaje greška u genima pa od tog trenutka ćelija ne umire, već se nekontrolisano umnožava. Sve njene ćerke ćelije ne umiru i one se dalje nekontrolisano dele. Na neki način, postaju besmrtne- te ćelije se zovu maligne ćelije, odnosno karcinomi. 

Grkljan ima tri sprata:

• Gornji koji zovemo supraglotis, 
• srednji u kojem se nalaze glasne žice i zovemo ga glotis, 
• donji sprat  koji zovemo subglotis.

Maligno tkivo može da nastane u bilo kojem od ovih spratova, najčešće je u srednjem sloju, na samim glasnim žicama. U zavisnosti od toga u kojem su spratu nastali, maligni tumori grkljana se ponašaju drugačije, leče drugačije i imaju drugačiju prognozu.  

Takođe, najčešće (90% slučajeva), karcinom nastaje kada se promeni najpovršniji sloj ćelija koje oblažu ovaj organ, to je takozvani planocelularni karcinom. Mnogo ređe karcinom nastaje od drugih, dubljih slojeva sluznice, ali treba misliti i o njima.  

Karcinom grkljana, kao i druge maligne bolesti, napreduje sa mesta na kojem se stvorio, pri čemu je napredovanje u dubinu najnepovoljnije jer  tako maligno tkivo dospeva do sloja u kojem se nalaze limfni sudovi. Maligne ćelije ulaze u limfne sudove i putuju dalje njima do najbližih limfnih čvorova, a to su limfni čvorovi vrata. Kada se maligne ćelije nasele u limfne čvorove vrata, nastavljaju da se umnožavaju u njima i tako dolazi do uvećanja tih limfnih čvorova koji se onda nazivaju metastaze. 

Zašto nastaje karcinom grkljana?

Kao i za mnoge druge maligne bolesti, tačan uzrok nije pronađen, ali jesu pronađeni i dokazani neki činioci koji povećavaju rizik osobe da oboli od ovog karcinoma. To su: 

• Pušenje duvana bilo koje vrste
• Zloupotreba alkohola.  Posebno je opasna kombinacija alkohola i duvana.  
• Profesionalna izloženost zagađivačima kao što su prašina, azbest, formaldehid i brojni drugi produkti u petrohemijskoj industriji. 
• Infekcija  humanim papiloma virusom (HPV), naročito tipovima 6, 11, 16, 18, 31, 33 i 45.
• Gastroezofagealna refluksna bolest (gorušica koja traje godinama) . Stomačna kiselina ima negativan uticaj na glasne žice, a može čak i da bude udahnut u pluća (aspiracija).
• Pojava bilo koje vrste karcinoma glave i vrata kod članova porodice.
• Prethodno preležan karcinom glave i vrata.
• Genetska sklonost.
• Muški pol.
• Starija životna dob. 

Znaci i simptomi zloćudnog tumora grkljana:

• Promuklost (Disfonija i afonija) — novonastala koja ne prolazi duže od dve nedelje
• Dispneja — otežano disanje
• Disfagija — otežano gutanje, sa čestom pojavom zagrcnjavanja.
• Pojava sukrvičavog ispljuvka
• Opšta slabost, umor i malaksalost
• Gubitak apetita i telesne težine
• Prisustvo „mase“ koja se opipava u predelu vrata
• Otalgija — bolovi u uvu

Kako se postavlja dijagnoza karcinoma grkljana?

Dijagnostika zloćudnog tumora grkljana počinje razgovorom sa bolesnikom u cilju dobijanja podataka o pacijentovim tegobama, životnim navikama i simptomima, taj deo pregleda se zove anamneza. Zatim sledi otorinolaringološki pregled koji je početna tačka u dokazivanju prisustva tumora jer omogućava  direktno viđenje  sumnjivog tkiva.  Ako pregledom lekar uoči ili napipa sumnjivo tkivo  sledeći korak je endoskopski  pregled (laringoskopija). To je pregled koji se, za sada, radi u opštoj anesteziji u bolničkim uslovima i njegova svrha je da se precizno i u potpunosti sagleda sumnjivo izmenjeno tkivo, kao i njegov odnos  sa okolnim strukturama. Pregled se završava uzimanjem  isečka sumnjivog  tkiva ili se pak kompletno tkivo odstrani (zavisno od veličine promene) i pošalje na histološku analizu.

Jedina prava dijagnoza je patohistološka analiza tkiva sa biopsije jer se zahvaljujući njoj potpuno precizno može odrediti vrsta karcinoma. Danas, zahvaljujući istraživanjima u oblasti molekularne biologije znamo da se na površini ćelija, normalnih i malignih, nalaze molekuli koje nazivamo receptorima i obeležavamo ih slovima i brojevima (npr. CD 50). Ti receptori su nalik otisku prsta i zahvaljujući njima, patolozi mogu još preciznije da utvrde vrstu karcinoma. Na primer, ako tkivo po svom izgledu ne otkriva patologu odakle potiče, onda se uradi dodatna analiza na uzorku za biopsiju koja se zove imunohistohemija i predstavlja upravo određivanje koja se vrsta receptora nalazi na tom tkivu, što onda omogućava patologu da precizno kaže odakle sumnjivo tkivo potiče. Ovo je posebno važno kada se isečak za biopsiju uzme iz uvećanog limfnog čvora na vratu jer ponekad nije moguće pronaći tkivo i mesto sa kojeg je poteklo sumnjivo tkivo i na kraju stvorilo tu metastazu. 

Zatim se, posle patohistološke analize i eventualno imunohistohemije  radi i dodatna dijagnostika kao što su radiografski (CT-skener, NMR-magnetna rezonanca) i ultrazvučni pregledi koji imaju za cilj da pokažu da li postoji i u kojoj meri širenje karcinoma na okolna tkiva. Osim toga, kao i za bilo koju detaljniju procenu zdravstvenog stanja, rade se i laboratorijski pregled krvi, mokraće i pregled specijaliste  interne medicine kao priprema za preglede ili operaciju u opštoj anesteziji.

Na koji način se pregledaju usna duplja, ždrelo i grkljan?

Postoji više načina da se pregledaju usna duplja, ždrelo i grkljan i oni podrazumevaju i gledanje, ali i pipanje sumnjivo izmenjenog  tkiva ako njegov položaj to dozvoljava. Pregled dodirom se zove palpacija i neophodan je deo pregleda mase ili tvrdline na vratu kao i pregleda sumnjivo izmenjenog tkiva u usnoj duplji ili na bazi jezika jer lekaru daje dragocene podatke o ponašanju izmenjenog  tkiva prema okolini. To znači da će lekar palpacijom tražiti da li se promena pokreće ili je čvsto srasla (fiksirana), da li je tvrda ili meka, da li pod prstima daje osećaj pretakanja tečnosti (fluktuacija- znak koji je tipičan za gnojne kolekcije odnosno abscese koji su svakako jedna od stvari koja izgleda kao masa na vratu). 

 Za pregled nižih struktura ili pak gornjih disajnih puteva smeštenih iznad i iza nosa (epifarinks i nazofarinks) koje se ne mogu direktno  videti,  koristi se pregled pomoću laringealnog ogledalca, odnosno ogledalca za grkljan. Ovaj pregled se zove indirektna laringoskopija i najjednostavniji je u nizu pregleda grkljana. Indirektnom laringoskopijom posmatra se izgled glasnih žica i okolne sluznice, ali i njihova pokretljivost. Ukoliko je pokretljivost očuvana ili pak narušena u smislu da se jedna od glasnih žica slabije pokreće ili ne pokreće uopšte, oba slučaja daju dobar uvid  lekaru u stanje glasnih žica pacijenta.  Za procenu pokretljivosti glasnih žica potrebno je da pacijent u toku pregleda izgovara glasove koje mu lekar zatraži. Međutim pojedine zone grkljana često su teško pristupačne ovoj vrsti pregleda.

Sledeći korak su endoskopski pregledi grkljana i okolnih organa: 

Endoskopska ispitivanja obuhvataju fleksibilnu nazofarigolaringoskopiju, endovideostroboskopiju, laringomikroskopiju, ezofagoskopiju  i bronhoskopiju.

Fleksibilna laringoskopija ili fiberoptička nazofaringolaringoskopija — pruža detaljan uvid u pokretljivost grkljana i njegovih strukture. Prednost pregleda je što se dobro podnosi i može da se radi ambulantno u lokalnoj anesteziji savitljivim instrumentom sa kamerom koji se uvodi kroz nos pacijenta i prati disajni put do grkljana. 

Endovideostroboskopija — ima značaj u otkrivanju početnog karcinoma. Zasniva se na ispitivanju glasnih žica koje vibriraju (pacijent govori za vreme pregleda) pod stroboskopskim svetlom što omogućava lekaru da proceni funkciju glasnih žica koja je takođe pogođena kod nastanka i napredovanja malignog procesa. Radi se u ordinaciji, u lokalnoj anesteziji. 

Laringomikroskopija (LMS) —  je pregled grkljana pod operativnim mikroskopom, koji se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji uz korišćenje krutog cevastog instrumenta koji se uvodi kroz usta pacijenta. Ona je najpouzdanija metoda za utvrđivanje lokalne proširenosti sumnjivo izmenjenog tkiva grkljana, jer je kod infiltrativnih tumora sa edemima, granica manje jasna i nije je uvek lako odrediti. Ona pruža i informacije o horizontalnoj i delom o vertikalnoj proširenosti tumorskog tkiva grkljana i jedna je od najsigurnijih metoda za uzimanje isečka tkiva za patohistološki pregled.

Lečenje karcinoma grkljana:

Svrha sprovedene dijagnostike je da se sazna koja je vrsta karcinoma, da li se i koliko proširio na okolna tkiva i kakvog je zdravstvenog  stanja pacijent, da li ima pridruženih bolesti i da li je u stanju da podnese onkološko lečenje koje obuhvata:

• Operativno lečenje
• Hemioterapija
• Zračna terapija. 

Operativno lečenje je zahtevno jer se uvek nastoji da koliko god je moguće bude sačuvana funkcija grkljana i da pacijent ima sačuvan glas. Lečenje pre svega ima za cilj odstranjivanje tumora sa maksimalnim očuvanjem funkcije grkljana i sprečavanje ponovnog javljanja tumora. Karcinom grkljana sa najboljom prognozom je, kao i kod svih drugih malignih bolesti, onaj koji se otkrije na samom početku, dok još nije zašao dublje u tkivo, takozvani karcinom in situ, čije se lečenje može sprovesti endoskopskim uklanjanjanjem promenjenog  tkiva  u potpunosti.

Hemioterapija ili zračna terapija se sprovode na osnovu odluke tima lekara onkologa i hirurga, a u odnosu na to koliko je veliki karcinom,  koliko je agresivan karcinom, da li već napravio metastaze i u kojoj meri. Ponekad, ako je veličina karcinoma takva da se on ne može operisati, sprovodi se zračna terapija koja ima za cilj da smanji  tumora da bi onda mogao biti operisan.

Zašto da dođem u Euromedik na pregled ako primećujem promenu u svom glasu i disanju?

Zato što je prethodni tekst sastavio naš tim stručnjaka iz ORL regije koji su vrlo se predano posvetili tome da Vam objasne i malo približe ovako komplikovanu bolesti. Zato što svaki ORL specijalista u bilo kojem našem objektu radi po protokolu koji su svi zajedno formirali oslanjajući se pritom na najnovije svetske preporuke za dijagnostiku karcinoma grkljana. To znači da su naši specijalisti ORL odlično umreženi i posvećeni poslu, u konstantnom kontaktu jedni sa drugima, što mogućnost greške svodi na minimum. I na kraju, kao poslednja karika u dijagnostici, a prva u lečenju karcinoma grkljana stoji naš lekar specijalista ORL hirurgije sa 30 godina iskustva u ovoj oblasti.