Reumatologija i fizikalna medicina – Pareze i paralize nerava
Paraliza je gubitak mušićne funkcije jednog ili više mišića, čija funkcija zavisi od očuvanosti nerva koji inerviše mišićne skupine. Paraliza može da bude praćena gubitkom osećaja (senzornim gubitkom) u ugroženom području ako je došlo do senzornog oštećenja pored motornog.
Paraliza je najčešće uzrokovana oštećenjem nervnog sistema, posebno kičmene moždine-paeriferne paralize. Drugi glavni uzroci koji izazivaju centralne paralize: moždani udar, trauma sa nervnom povredom, poliomijelitis, cerebralna paraliza, periferna neuropatija, Parkinsonova bolest, ALS, botulizam, spina bifida, amputacija, multipla skleroza, i Gijen-Bareov sindrom.
Pareza se ispoljava delimičnim narušavanjem mišićne funkcije – motorne i senzorne funkcije, kada prekid u sprovođenju nerva nije potpun.
Razlika između centralne i periferne paralize je u kliničkoj slici
Periferne paralize (pareze) – kod oštećenja nerva mišići su “mlitavi “ bez napetosti i pri podizanju ekstremiteta ruke ili noge, ekstremite ”pada”, snižen tonus (atonije), sniženi ili odstni refleksi Centralne paralize (pareze) – oduzetost jedne polovine tela mišići zetegnuti i napeti, tonus je povišen, povišeni refleksi.
Pareza peroneusa, tibijalisa, femoralisa.
1. Kako izgleda pareza peroneusa i kako se leči?
Pareza peroneusa (n.fibularis)
Oduzetost ovog nerva je na prvom mestu zbog izloženosti živca jer se nalazi ispod same površne kože, nedovoljno zaštićen potkožnim i mišićnim slojem. Pruža se duž spoljašnje strane potkolenice. Najviše je izložen povredi u visini glavice fibularne kosti, neposredno ispod zgloba kolena sa spoljašnje strane potkolenice.Karakterističan simptom ove oduzetosti je nemogućnost hoda na peti zbog otežanog savijanja (fleksije) stopla – pokret kojim se stopalo približava potkolenici. Pri hodu prsti stopala zakačinju o podlogu – viseće stopalo. Hod na prstima je moguć.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i pregleda lekara fizijatra, neurologa, neurohirurga, ortopeda). Ako klinička slika nije dovoljno jasna koristi se elektrodijagnostika i elektromioneurografija (EMNG). EMNG se u toku praćenja radi u period od 2-3 nedelje od početka simproma potom na treći mesec praćenje.
Prognoza zavisi od oštećenja nerva, početka rehabilitacionog tretman i operativnog lečenja ako je potrebno. Povrede koje nisu dovele do gubitka nerva imaju dobru prognozu. Potpuni presek nerva se rešava plastičnom operacijom i traži i dugotrajnu FIZIKALNU TERAPIJU.
Lečenje se sprovodi FIZIKALNOM terapijom uz dodatak medikamentozne terpije (analgetici, antinflamatorni lekovi, vitamina B kompleksa)
Fizikalna terapija podrazumeva primenu fizikalnih agenasa koju propisuje lekar fizijatar na osnovu pregleda i manuelnog mišićnog testa – a sprovodi je fizioterapeut.
Fizikalna terapija – Agensi (1. ELEKTROFOREZA LEKOVA – analgetika, anestetika, vitamina, kortikosteroida duž spoljašnje strane potkolenice spoljna strana poplitealne jame – motorna tačka nerva, druga elektroda na spoljnu stranu stopala, 2.TENS –radi smanjenja bola, na spoljnu stranu potkolenice i na spoljnu stranu stopala, terapija leserom duž tačaka prostiranja nerva ima za cilj da smanji edeme, poboljša metabolizam i ubrza reinervaciju). ELEKTROSTIMULACIJA na onim mišićima koji nemaju punu funkciju. Aplikacija sa dve elektrode na telo mišica za m.tibialis anterior prednja strana potkolenice i m.peroneus longus -spoljašnja strana potkolenice. Osnovno je da se pri stimulaciji dobije odgovor mišića odnosno pokret kojeg stimulišemo da ne dođe do probijanja. Voditi računa da ne dođe do zamora mišića. TOPLOTNE PROCEDURE – parafin ili peloidna manžetna aplikacija se vrši 5 cm iznad I ispod motorne tačke nerva. Primena MAGNETA, IFS, KINEZITERAPIJA I HIDROTERAPIJA.
KINEZITERAPIJA – zadatak je da se spreči pojava kontraktura i aktrivira mišiće i pomogne ozdravljenje nerva.
U osnovi su vežbe pasivne, aktivno potpomognute i aktivne vežbe. Pasivne vežbe izvodi terapeut na povređenom ekstremitetu, istovremeno se rade vežbe za zdrav ekstremitet može pasivno ili aktivno ako je bolesnik dobrog opšteg zdravstvenog stanja onda će raditi sam za zdrav ekstremitet. Kada ocean na MMT bude 2 i više kreće se sa aktivno potpomognutim i aktivnim vežbama postepeno. Za oštećenje peroneusa se koristi peronelana ortoza kao pomoćno sredstvo pri hodu do oporavka nerva, ako do istog ne dođe onda je ona sredstvo koje pomaže pri hodu. Ovo je aktivan način borbe protiv kontrakture. Ako je ekstremitet jako povređen stavljaju se longete i šine, da bi se sačuvala dužina mišića, sprečava se njihovo skraćivanje, zglob se postavlja u funkcionalni položaj.
2. Šta je to tibijalna pareza?
PAREZA TIBIJALISA
Tibijalni nerv inerviše mišiće zadnje lože potkolenice, tako da njegova paraliza dovodi do nemogućnosti stajanja na prstima. Gornja motorna tačka gde nerv ulazi u mišić se nalazi u centru potkolene jame dok se donja nalazi sa unutrašnje strane unutrašnjeg gležnja (maleolusa).
Lečenje se sprovodi fizikalnom terapijom.
Agensi (ELEKTROFOREZA LEKOVA – analgetika, anestetika, vitamina, kortikosteroida duž elektrode se postavljaju u predeo zatkolene jame i na petu povređene noge, TENS – radi smanjena bola, terapija leserom duž tačaka prostiranja nerva ima za cilj da smanji edeme, poboljša metabolizam i ubrza reinervaciju). ELEKTROSTIMULACIJA na onim mišićima koji nemaju punu funkciju. Aplikacija sa dve elektrode na telo mišica gastronemisa – sa zadnje strane potkolenice. Osnovno je da se pri stimulaciji dobije odgovor mišića odnosno pokret. Voditi računa daa ne dođe do zamora mišića. Pacijent kod izvođenja elektrostimulacije leži na trbuhu. TOPLOTNE PROCEDURE – parafin ili peloidna manžetna. Primena MAGNETA, IFS, LASERA, KINEZITERAPIJA -počinje sa pojavom aktivnog pokreta, do tada se rade pasivne vežbe za svaki mišić pojedinačno, kada ocean na MMT pređe dva odmah krenti sa aktivno potpomognutim vežbama i aktivnim. Pasivne vežbe se mogu odmah raditi sa pojavom paralize.
U kasnijim fazama KINEZITERAPIJA se nastavlja svakodnevno i HIDROTERAPIJA.
3. Šta je to pareza butnog živca?
PAREZA N.FEMORALISA
To je mešoviti nerv koji sa svojom motornom granom inerviše, između ostalih mišića i m.qvadriceps femoris koji je najvažniji mišić natkolenice. U slučaju njegovog zapaljenja dolazi do oduzetosti četvoraglovog mišića natkolenice i do bola u predelu senzitivne inervacije nerva na prednjoj strain kože natkolenice i delimično potkolenicu.
Povrede nerva su različite – posekotine, operativni rez, ubodna rana, iščašenje kuka, prelom natkolenice, prelom iščašenja u predelu lumbalne kičme, tumori u maloj karlici. Do oštećenja nerva može doći i zbog zapaljenskih promena, intoksikacije, šećerne bolesti.
Visoka proksimalna povreda manifestuje se nemogućnošću fleksije natkolenice u zglobu kuka. Distalna povreda manifestuje se i otežanim ispružanjem potkolenice u zglobu kolena. To je mnogo češća povreda.
Zbog povrede n.femoralisa otežano je hodanje, a pogotovo penjanje stepenicama, trčanje i skakanje. Ne dolazi do potpune paralize pokreta u kuku i kolenu jer izvođenje tih pokreta pomažu i drugi mišići inervisani od drugih nerava.
Fizikalna terapija:
1) Galvanizacija ili elektroforeza lekova – jedna elektroda se postavlja na ingvinalni predeo, a druga elektroda u predeo donje trećine natkolenice, iznad patele. Koriste se lekovi iz grupe analgetika, vazodilatatora, kortikosteroidi, vitamin.
2) Elektrostimulacija se aplikuje širokom elektrodom, tako da se zahvate sve četiri glave mišića. Anoda se postavlja proksimalno veća je od katode koja se postavlja distalno, na sve glave mišića. Posebno treba voditi računa da se dobije odgovor i medijalne i lateralne glave.
3) TENS – postiže se veoma brz pozitivan efekat na smanjenje bola. Jedna elektoda se postavlja u ingvinalni predeo, a druga u predeo unutrašnje strane natkolenice na nivou medijalne glavne mišića.
4) DDC – kod neuralgije n.femoralisa, elektrode se postavljaju poprečnou predeo mišića, lp, cp oblik, po tri minuta sa promenom pola, dve aplikacije i da se pokrije površina mišića.
5) MAGNET, LASER, IFS
6) Parafin ili peloidoterapija je vrlo važna i sa njom se počinje i pre primene aktivne kineziterapije. Aplikacija na ceo mišić.
7) Kineziterapijski program isto kao u prethodno navedenim procedurama.
8) Hidroterapija – čim prestane bol i kada krenu aktivne vežbe, u vidu podvodne masaže i kao opštu hidroterapiju.
Kod paralize femoralnog nerva obično zaostaje medijalna glava mišića , potrebno je obratiti pažnju na njeno jačanje.
4. PARALIZA NERVUSA FACIJALISA ( VII)
Nervus facijalis inerviše mimičnu muskulaturu. Najvažniji mišići koje inerviše su m. frontalis (nabiranje čela), m. orbicularis oculi (zatvaranje očiju), m. orbicularis oris (pokazivanje zuba) i m. platysma. Ostale funkcija ovog živca su parasimpatička inervacija žlezda, gustativna inervacija prednje dve trećine jezika i senzibilitet bubne duplje. Najčešće oboljenje n. facialisa je Bellova paraliza – kada dolazi do oduzetosti jedne polovine lice – odnosne sve tri grane – oduzeta polovina lica je ukočena, nepomična i bez izraza, obrva spuštena, očna pukotina šira, kapak ne prekriva oko u potpunosti, nazolabijalna brazda je zbrisana, ugao usne spušten. Na toj strain ne može da zatvori oko, da namršti čelo, da duva zviždi, otežano žvakanje hrane sa te strane, poremećaj u sekreciji suza i slina, otežano disanje na nos, smanjuje se osećaj ukusa .
Dijagnoza se postavlja na prvi pogled, ali treba razlikovati perifernu od centralne paralize, kod centralne paralize ispad je u donjoj grani koja inerviše obraz i usta na suprotnoj strain od oštećenja u CNS.
Najčešće nastaje usled nazeba – kada se voze kola sa otvorenim prozorom i usled udara u ugao donje vilice ispod uva. Kod starijih može biti znak opšteg zapaljenja živca kao kod dijabetičara, a takođe se javlja i kod zapaljenja srednjeg uha što se kasnije prenosi na nerv. Može biti i uzrokovana herpes virusom – kada se javljaju i herpetične vezikule u predelu perifernih grana nerva. Uzroci mogu biti i tumori samog nerva i iz okolnih regija, razne zapaljenske bolesti, intoksikacije alkoholom…..
Lečenje zahteva multidisciplinarni pristup (ORL, neurolog, oftamolog, fizijatar).
Medikamentozna terapija propisana od strane ORL specijaliste ili neurologa (kortikosteroidi per os 60 mg tri dana, 40 mg tri dama, 20 mg tri dana, 10 mg tri dana, uz analgetike i komplekse vitamina B).
Fizikalna terapija: toplotne procedure : Infra ruž, parffin (kontraindikacije su bolesnici sa preležanim CVI, hipertenzijom i sa promenama na koži u vidu ragada, rana…)
1. ELEKTROFOREZA LEKOVA – aplikacija se vrši Bergonijevom maskom na sve tri grane u trajanju od 20 min. Analgetici se stavljaju ako bolesnik ima bolove u predelu petrozne kosti. Najbolje je aplikovati Novokain, lidokain, millgammu, dexason ili histamine. Analgetici se aplikuju sa pozitivnog pola, po prestanku bola nastavito sa vazodilatatorom kao Redergin, komplamin. Ukoliko se nema Bergonijeva maska EF se vrši elektrodama obloženim gazama debljine do 1, 5 cm natopljenim fiziološkim rastvorom i lekom. Postavljau se na paralitičan obraz adekvatne veličine, i prijatno tople nikako hladne da ne dođe do pojačanja bola.
2. DDC se aplikuje ako postoji bol u predelu petrozne kosti i to prvih sedam dana po pojavljivanju bolesti. Koriste se tačkaste elektrode površine oko 1cm2 u predeo petrozne kosti. Koristi se modulacija lp+mf koji se aplikuje po 3 min sa promenom pola, max 8 aplikacija, mogu se ponoviti još jedna serija posle pause od 7 dana.
3. Elektrostimulacija se vrši eksponencijalnim strujama monopolarnom tehnikom na motornim tačkama mišića prema šemi ivrh katode mora biti nakvašen mlakim fiziološkim rastvorom i to treba ponovlajti više puta u toku stimulacije da suva gaza ne bi smetala pacijentima i dovodila do pojave bola lokalno. Vreme trajanja impulsa je obično 250 milisekundi, a pauza je 500 milisekundi. Jačina struje u Amperima je individualna i pojačava se sve dok ne dobijemo sredjnje jaku kontrakciju koja se kontroliše okom terapeuta. Nije dobro stimulisati sa velikom jačinom struje zbog zamaranja mišića. Broj aplikacija je 10 po mišiću ali može i manje 4-5 ukoliko dolazi do zamaranja mišića. Pauza između serija je 2 minuta.
Uradi se 5 serija po jednoj aplikaciji za svaki mišić od 5 do 10 ponavljanja, pauza između serija je 2 minuta. Prva serija treba da ima 20 aplikacija, a sve ostale imaju po 10.
Potrebno je da pacijent bude opuštenda bi se radilo sa minimalnom jačinom struje. Cilj je da se ne dobiju sinkinezije – grupni pokreti pre svega zbog jakih kontarkcija, što kasnije u chh fazi predstavlja dodatni problem u lečenju. Zato je neophodno da se radi tehnika pravilno i da se poštuju pause u lečenju od 7-10 dana. Čim se pojavi aktivan pokret isključiti elektrostimulaciju na mišiću koji je postao aktivan da mu se da vremena da krene.
4. Laser po motornim tačkama mišića 1j/cm2 100 hz, 2500 Hz, 4000 Hz. Ako je paraliza lica uzrokava herpes virusom javljaju se herpetične vezikule u predelu perifernih grana nerva. Tada se taerapija započinje laseroterapijom na svalu fezikulu frekvencije od 10, 400 ili 600 Hz sa angom od 10 W, dovoljno je 5-6 aplikacija da zacele vezikule i da se smanje.
Posle ove prve serije ako je teža lezija koriste se parafinske maske i parafin.
5. Išijalgija – išijas, Lumboišijalgija
Šta je to išijas?
Sedalni živac ( n.ischiadicus) to je najdeblji živac u čovekovom telu. Bol koji se javlja duž nerva odnosno dužinom noge i stopala, a polazi od sedalnog predela. Bolesnik štedi nogu pri hodu, bol se pojačava prilikom kašlja, kijanja, pri različitim vrstama naprezanja. Može da se smanji kada je noga blago savijena u kolenu. Kada bolesnik hoda oseća kao da je noga “drvena“ i hramlje na tu stranu koja je pogađena. Nasilno ispravljanje i podizanje noge od podloge u ležećem položaju naviše izaziva neizdrživbol (Lazarevićev test) koji lekar koristi da potvrdi sumnju na ovo oboljenje.
Osnova je prekomerno istezanje živca zbog promena na kičmenom stubu i karlici. Može biti kombinovan sa bolom u leđima zbog promena na kičmenom stubi i diskusima i to onda nazivamo (lumboišijalgijom).
Ovo oboljenje ide i sa neurološkim ispadima – odnosno oštećenjem senzibiliteta uz pojavu smanjene osetljivosti (hiposenzibilitet), promenjenog osećaja kao peckanje, trnjenje – (parastezije). Sniženi refleksi (Patelelarni, Ahilov refleks). Poremećaj motiliteta (pokrte u pogođenoj nozi) i pojave pareza i paraliza (palo stopalo, slabost u nozi i nemogućnost hoda na petama i prstima).
Najčešće se javlja kada se obavljaju poslovi vezani za nošenje tereta, kod duge vožnje – voazači teških kamiona, autobusa, traktora, pri kopanju, kod šnajdera, radnika u proizvodnji, programera, arhitekata, sportista koji su izložen višegodišnejm dugotrajnom naprezanju.
Dijagnoza se potsvlja uzimanjem anameze, kliničkim pregledom lekra fizijatra, dopunskim dijagnostičkim metodama, magnetna rezonanca, skener, rentgen, laboratorija, elektromioneruografija.
Lečenje je konzervativno fizikalnom terapijom.
FIZIKALNI AGENSI :1. Elektroforeza lekova pomoću elektroda duž ekstremitea gde se na taj način lokalno aplikuju lekovi (analgetici, vitamin, kortikosteroidi) 2. Laser na bolne tačke duž nerva i na predeo leđne musculature 3. UZ masaža lumbalne regije radi opuštanja i relaksacije musculature, smanjenja zategnutosti mišića i bola 4. magnetoterapija radi bolje prokrvljenosti i oporavka nerva 5. Vežbe ekstenzije – istezanja i za jačanje leđne musculature po preporuci lekara fizijatra koji će odredi vreme početka i trajanja programa prema svakom pacijentu individualno. Obuka ZZP i svakodnevno rađenje vežbi i bavljenje umerenim sportskim aktivnostima radi održavanja stanja.
Šta je to diskus hernija i kako nastaje?
Hernia disci-diskus hernija je međupršljenska kila koja se javlja usled prodiranja međupršljenskog diskusa koji služi za „amortizaciju“ kičmenog stuba u kičmeni kanal. U osnovi je kidanje ligamenta oko diska i prodiranje mekog sadržaja diskusa u okolni prostor u kičmeni kanal uz pritisak na nervne korenove koji se tu nalaze.
Znaci diskus hernije se ne razlikuju mnogo od znakova koji se sreću kod išijasa, stom razlikom da se kod diskus hernije bolovi javljaju češće u obe noge sa bolom u leđima. Osećaj trnjenja, bockanja i smanjena osetljivot u obe noge. Kod težih stanja bolesnik ostaje prikovan za postelju ne može da hoda a nekada ne može da kontroliše mokrenje.
Kako se postavlja dijagnoza?
Odlaskom kod lekara na osnovu razgovora i dobro uzetih podataka od bolesnika (anamneza) utvrđuje se kako je bolest počela, naglo ili postepeno, period javljanja bolesti, svi detalji od početka i svi faktori koji izazivaju (osobina bola, jačina , dužina trajanja, lokalizacija, širenje). Kliničkia slika (položaj tela, nemogućnost pokreta u donjem delu leđa, otežani pokreti donjih ekstremiteta), neurološki ispadi, savremene dijagnostičke metode NMR – magnetna rezonanca, CT – skener, RTG – rentgenski snimak
Laboratorija i kao dopunska dijagnostička procedura EMNG .
Najpouzdanija metoda, najpreciznija, zlatni standard u dijagnostici ovog oboljenja je magnetna rezonanca lumbo-sakralnog predela (krsnog). Magnetna rezonanca je broj jedan u diajgnostici. Sa ovom metodom mogu se otkriti i urođeni nedostaci izraženi na koštanom delu ili ligamentima, sužen kičmeni kanal (spinalna stenoza, širok lumbalni kanal, klizanje najčešće petog lumbalnog pršlejna preko sakruma-spondilolisteza), razne ciste, benigni i maligni tumori, kao i zapeljenska stanja, a svi oni mogu dati kliničku sliku bola u leđima.
Skener (CT) se radi ako pacijenima ugrađen pacemaker pa tada magnetnu rezonancu nije moguće uraditi.
Kako se leči diskus hernjia?
Lečenje je konzertvativno (medikamentima i fizikalnom terapijom) i operativno.
Započinje se lekovima koji deluju antiupalno, ibuprofen, diklophen, ubrzavaju cirkulaciju i tako smanjuju bol kao i kortikosteroidima i vitaminima za ishranu nerva. Koriste si i lekovi za relaksaciju mišića kao sirdalud i antidepresivi koji pomažu u regulaciji endorfina – hormona sreće, koji takođe utiče na krajnji rezultat, a to je smanjenje bola.
Osnovna metoda lečenja je FIZIKALNA TERAPIJA – najbolja i najdelotvornija kod stanja koja nisu za operaciju.
Određuje je lekar fizijatar za svakog pacijenta posebno uz tačno propisane i određene metode (fizikalni agensi), a sprovode je viši edukovani fizioterapeuti.
U fizikalnoj terapiji se koriste fizikalni agensi (elektroterapije – elektroforeza lekova, galvanska struja, interferentne struje, ultrazvučna terapija, primena lasera, elektromagnetnog polja..) u kombinaciji sa mirovanjem i kineziterpijskim procedurama (vežbama).
Sve procedue se uvode postepeno i prema svakom bolesniku individualno. Takođe vežba treba da bude lek! Nepravilnim doziranjem preranim počinjanjem i nepravilnim izvođenjem može da se pogorša stanje pacijenta. Vežbe se mogu izvoditi u ležećem položaju zatim u stojećem stavu a kasnije i vežbe u bazenu i hidroterapija. Osnova ovih vežbi je jačanje trbušne i leđne muskulature. Dobar prirodni mišićni mider daje potporu ovom delu tela. Vežbe se sprovode svakodnevno i uporno dugi niz godina.
Za razliku od drugih grana medicine ovde je pacijent pod stalnim nadzorom lekara i fizioterapeuta uz redovnu komunikaciju i razmenu informacija i zahvaljujući tome kao i primeni lasera je znatno smanjen broj operacija. Lečenje je multidisciplinarno, pa će lekar uputi bolesnika i kod neurologa i lekara drugih specijalnosti kada zato ima potrebe.
Operativno lečenje se sprovodi samo kada fizikalna terpija i pored dugog lečenja ne daje rezultate i odmah kod teške kliničke slike (nekontrolisano mokrenje i pražnjenja creva kao i kod nemogućnost hoda sa paralizom donjih ekstremiteta – APSOLUTNA INDIKACIJA.
Bolesnik se tada upućuje kod neurohirurga ili spinalnog ortopeda. Postoje dva tipa operacije discektomija – uklanjanje dela diska klasičnim putem i pravljenje operativnog reza i mikrodiscektomija – endoskopsaka operacija kada se pravi mali rez i hirurg koristi mikroskop pomoću koga prati tok operacije i uklanja višak mekanog materijala diskusa.
Četiri nedelje nakon operacije započinje se rehabilitacija u Euromediku uz primenu FIZIKALNE TERAPIJE pod nadzorom fizijatra i fizioterapeuta.
