Pregledi > Specijalistički pregledi > Kardiologija > Kardiologija – Srčana bolest

Šta je srčana slabost i koliko je česta?

Srčana slabost (insuficijencija) predstavlja poremećaj funkcije srca koji se manifestuje u situaciji kada srce kao pumpa ne može da obezbedi dovoljno krvi da bi se zadovoljilo potrebe organizma za kiseonikom i hranljivim materijama u naporu, a u teškim slučajevima i u miru.

Prema Vodiču Evropskog udruženja za kardiologiju (ESC), srčana slabost se ispoljava kao klinički sindrom, koji se odlikuje tipičnim simptomima i znacima oštećenja srca koja dovode do smanjenja količine istisnute krvi i povećanja pritiska u srcu, kako u mirovanju, tako i u naporu.

Na osnovu rezultata epidemioloških studija, procenjuje se da oko 2% svetske populacije boluje od srčane slabosti. Smatra se da je popuštanje srca prisutno kod svake desete osobe starije od 70 godina. Oko 5% svih bolesnika, naročito onih starijih od 65 godina ima dijagnostikovanu srčanu slabost. Prognoza bolesnika sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom je lošija nego prognoza karcinoma, oko 50% bolesnika umre unutar 5 godina.

Zbog čega nastaje srčana slabost?

Uzroci nastanka i razvoja srčane slabosti su brojni, odnose se na različite poremećaje u strukturi srca, kao i na poremećaje u mehaničkoj i električnoj aktivnosti srca, a prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1. Najčešći uzroci nastanka srčane slabosti

Kako nastaje srčana slabost? 

Svi navedeni uzroci dovode do srčane slabosti tako što izazivaju umanjenje snage srčanog mišića kao pumpe, a dovode i do poremećaja u rastegljivosti i povećane krutosti srčanog mišića. Na taj način stavaraju se uslovi za poremećaje u zapremini i pritisku pri punjenju ili pražnjenju srca. Neki poremećaji srčanog ritma koji se ispoljavaju sa velikim ili malim brojem srčanih otkucaja su jedan od čestih uzroka popuštanja srca. Ovi patološki mehanizmi mogu biti pojedinačni, ali su najčešće kombinovani.

Istovremeno sa umanjenjem funkcije srca, kao pumpe, dolazi do uključenja drugih sistema organa u pokušaj ublaženja efekata srčane slabosti. Aktiviraju se različiti kompenzatorni mehanizmi, koji se ispoljavaju kao neurogeni, endokrinološki, bubrežni, odnosno hemodinamski poremećaji. 

Kada da posumnjam da imam srčanu slabost?

Ukoliko pacijent počne da oseća ili primeti neki od sledećih simptoma, trebalo bi da se što pre javi lekaru, kako bi se na vreme procenilo oštećenje funkcije srca i započelo sa lečenjem srčane slabost. Najčešći simptomi popuštanja srca koji su uglavnom posledica nakupljanja tečnosti su:

• zamaranje,
• gubitak daha – gušenje(dispneja), u početku samo u pri naporu, kasnije i za vreme mirovanja, u toku noći i /ili kada se leži na ravnom,
• kašalj i sviranje u grudima ,
• otoci (edemi) stopala, skočnih zglobova,
• osećaj nadimanja, povećanja obima trbuha, često uz mučninu i gubitak apetita,
• lupanje srca,
• noćno mokrenje,
• vrtoglavica, strah uznemirenost, depresija, kao i poremećaj sna, koncentracije i pamćenja 

Pri pregledu bolesnika sa srčanom slabošću najćešće se izdvajaju sledeći znaci:

• nabrekle vene vrata, 
• pojava srčanih šumova, 
• ubrzan rad srca, aritmije, 
• ubrzano disanje (tahipneja), 
• pojava zviždanja, 
• pucketanja na plućima, 
• znaci nakupljanja tečnosti između listova plućne maramice, 
• uvećana jetra, 
• otoci,
• smanjeno mokrenje.

Potrebno je istaći da se simptomi i znaci srčane slabostiI teže tumače kod starijih, gojaznih i bolesnika sa plućnim bolestima, oboljenjima jetre i bubrega zbog sličnosti, odnosno preklapanja, simptoma i znakova.

Kako utvrditi stepen funkcionalnog oštećenja srca?

Osnovni pokazatelj snage srca kao pumpe je istisna (ejekciona) frakcija (EF), koja se određuje ultrazvučnim pregledom. Srčana slabost se može javiti, ne samo kod bolesnika sa sniženom EF, kada je EF manja od 40% nego i kod onih sa očuvanom EF ( jednaka ili veća od 50%). Smatra sa da bolesnici sa srčanim popuštanjem i očuvanom, ili sa graničnom, tj.srednje očuvanom EF (40-49%) imaju i strukturne promene leve pretkomore i /ili zadebljanje zida (hipertrofiju) leve komore. Kod većine ovih pacijenata se može utvrditi i poremećaj punjenja, odnosno poremećaj dijastolne funkcije leve komore.

U svakodnevnoj  kliničkoj praksi težina srčanog popuštanja se procenjuje na osnovu stepena ograničenja fizičke aktivnosti i to prema klasifikaciji Njujorškog kardiološkog društva (NYHA klasifikacija)

• Klasa I – ne postoje ograničenja fizičke aktivnosti,uobičajeno fizičko opterećenje ne dovodi do pojave simptoma srčane insuficijencije.
• Klasa II – postoji manje ograničenje fizičke aktivnosti, tj.uobičajene aktivnosti izazivaju simptome, dok u mirovanju nema tegoba.
• Klasa III – prisutno je veće ograničenje fizičke aktivnosti, tj. male, uobičajene, aktivnosti stvaraju simptome.
• Klasa IV – simtpomi su prisutni i u mirovanju, tj. pogoršavaju se pri najmanjoj fizičkoj aktivnosti.

Kada je potrebno da se javim lekaru?

Kada  srčana slabost nastane naglo (akutna srčana slabost) pacijent zahteva hitnu procenu i primenu terapije. Ovi bolesnici  imaju uglavnom normalan ili povišeni krvi pritisak,(KP>140mmHg). U manjem broju (5-8%) su oni bolesnici sa niskim krvnim pritiskom (KP<90mmHg). Najćešće se akutna srčana slabost ispoljava sa slikom edema pluća (izraženo je gušenje u mirovanju,ubrzano disanje,kašalj, sviranje u grudima,odnosni znaci nakupljanja tečnosti u plućima) i šoka. Smanjena je prokrvljenost tkiva, uz izuzetno nizak krvni pritisak. Većina prethodno navednih uzroka, kao što su: akutni infarkt miokarda, hipertenzivne krize, brze aritmije, značajniji poremećaji provodjenja, akutni mehanički uzroci, embolija pluća, infekcije, mogu izazvati akutno popuštanje srca.

Pogoršanje simptoma i znakova prethodno prisutnog srčanog popuštanja najčešće zbog aritmija, hipertenzivne krize, neadekvatne terapije i neredovnog uzimanja lekova predstavlja takođe obik akutne srčane slabosti, odnosno stanje koje nazivamo dekompenzacija hronične srčane slabosti.

Hronična  srčana slabost se definiše kao popuštanje srca koje se postepeno razvija. Kada se simptomi i znaci primenom terapije održavaju nepromenjeni tokom perioda od najmanje mesec dana, može se reći da je pacijent u stabilnoj fazi, ali su neophodne redovne kontrole u dogovoru sa lekarom.

Pacijenti sa arterijskom hipertenzijom često imaju umanjenu elastičnost srčane komore koja zbog toga ne prima dovoljno krvi, pa je i količina ispumpane krvi nedovoljna (dijastolna srčana slabost). Kada se kod pacijenta pojave simptomi i znaci srčanog popuštanja, neophodni su dodatni pregledi i korekcija terapije.

Šta obuhvata kompletno ispitivanje kojim se postavlja dijagnoza srčane slabosti?

Kompletno ispitivanje bolesnika sa srčanom slabošću obuhvata anamnezu, fizikalni pregled, kao i dodatne dijagnostičke procedure i testove.

Potvrda dijagnoze srčane slabosti je kompleksan zadatak, naročito u ranoj fazi, zbog nespecifičnosti simptoma i znakova, pa su često neophodna dodatna ispitivanja. Potrebno je otkriti osnovni uzrok srčane slabosti, kao i proceniti uticaj ostalih pratećih oboljenja i stanja koja mogu pogoršati srčanu slabost. 

Pacijenti sa povećanim rizikom za nastanak srčanog popuštanja su oni sa dijabetesom, hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, što će se lakše ispoljiti kod starijih osoba. Ovim pacijentima treba da budu predviđena ispitivanja kojima bi se utvrdila, odnosno isključila srčana slabost.

Rezultati laboratorijskih analiza krvi i mokraće predstavljaju neophodne podatke za postavljanje dijagnoze srčane slabosti i određivanje adekvatne terapije. Preporučuju se sledeći testovi: kompletna krvna slika, (Fe, TIBC, feritin za procenu anemije) elektroliti, urea, kreatinin (za procenu funkcije bubrega), transaminaze, bilirubin (za procenu funkcije jetre) i parametri kojim se procenjuje funkcija štitaste žlezde. Potrebno je utvrditi i prisustvo drugih poremećaja, koji mogu imati uticaj na rad srca. Neophodno je otkriti i faktore rizika na osnovu vrednosti glukoze u krvi, HbA1C i lipidnog profila.

Značajno je proceniti i vrednost natriuretskog peptida (NR –proBNP), čija vrednost raste kada postoji srčano popušatenje, mada njegova vrednost može biti povišena i kod drugih oboljenja. Prema preporukama važećih vodiča, određivanje NT-proBNP nije neophodno kod svakog bolesnika sa srčanom slabošću. Normalna vrednost NT-proBNP je ima veliki značaj u isključivanju dijagnoze srčanog popuštanja. 

Еlektrokardiogram (ЕКG)  kao rutinski dijagnostički postupak, široko dostupan, ima veliku osetljivost (89%) za isključivanje srčane slabosti. Patološki EKG koji je karakterističan za većinu bolesnika sa koronarnom bolešču i aritmijama značajno povećava verovatnoću dijagnoze srčane slabosti. EKG je neophodan i za planiranje lečenja bolesnika.

Ehokardiografija predstavlja najkorisniju dijagnostičku metodu za potvrdu srčanog popuštanje koja se često primenjuje. Na osnovu ehokardiografije dobijamo precizne informacije o veličini, masi srčanog mišića, zapremini srčanih šupljina (komora) i istisnoj frakciji leve komore (EF), odnosno, procenjujemo funkciju srca kao pumpe, što se označava kao sistolna – pumpna funkciju srca. Pored toga procenjujemo i dijastolnu funkciju srca, kako leve tako i desne komore. Od izuzetne važnost je i procena morfologije i funkcije srčanih zalistaka, kao i stanja perikarda. Ovim pregledom može se proceniti i veličina dela aorte i plućne arterije.

Kod nekih pacijenata potrebno je pristupiti i dodatnim dijagnostičkim metodama da bi se otkrili tačni uzroci srčane slabosti.

Rentgen pluća i srca – može da pruži objašnjenje u situaciji kada postoje plućni simptomi i znaci i tako doprinosi razotkrivanju mogućeg plućnog uzroka. Na ovaj način dobijamo korisne informacije o nakupljanju tečnosti u plućima, pleuralnim izlivima, veličini srca.

Stres testovi se koriste da bi se procenilo prisustvo koronarne bolesti, ili težina srčane mane kao uzroka srčane slabosti. U kliničkoj praksi primenjuju se testovi sa fizičkim opterećenjem na pokretnoj traci, ili ergobiciklu. Preciznije podatke pruža stres test ukoliko se  istovremeno vrši procena rada srca ehokardiografski, uz obavezni EKG. Kod nekih bolesnika potrebno je uraditi test farmakološkim opterećenjem, u kojima se primenom medikamenata imitiraju uslovi opterećenja. Testovi opterećenjem imaju i značajnu prognostičku vrednost.

Ergospirometrijskim (kardiopulmonalnim) testiranjem se mogu dobiti još precizniji podaci o ranoj fazi popuštanja srca, a posebno kad treba razlikovati osećaj gušenja koje je posledica bolesti pluća. Važna je i informacija o nivou tolerancije napora. 

Invazivna koronarna angiografija – koronarnografija se preporučuje kod svih bolesnika sa srčanom slabošću i anginom pektoris, ili pojedinim aritmijama, kako bi se procenila težina koronarne bolesti, odnosno stepen suženja koronarnih arterija.

Nekim bolesnicima je potrebno uraditi i druge dijagnostičke metode kao što su 

magnetna rezonanca (NMR); kompjuterizovana tomografija (CT i SPECT) srca; pozitronska emisiona tomografija (PET).

Može li se sprečiti pojava srčane slabosti?

Postoje naučni dokazi koji potvrđuju da se početak razvoja srčane slabosti može odložiti, ili sprečiti postupcima koji koriguju faktore rizika za srčano popuštanje. Zbog toga je neophodno stalno provoditi mere za prevenciju nastajanja i /ili progresije oštećenja srčanog mišića, u cilju produžetka i održanja kvaliteta života .

Lečenje hipertenzije i šećerne bolesti predstavlja primer istovremene prevencije ili odlaganja nastanka srčane slabosti. Osim regulisanja glikemije, lečenje gojaznosti, prestanak pušenja i uzimanja alkohola, se takođe preporučuju za sprečavanje i odlaganje pojave srčanog popuštanja.

Kako se leči srčana slabost?

Cilj lečenja srčane slabosti je da se produži preživljavanje, kao i da se pacijent oseća bolje uz minimalne simptome, što podrazumeva i smanjenu potrebu za bolničkim lečenjem. Lečenje srčane slabosti obuhvata primenu lekova, primenu pomoćnih sredstava, hirurških procedura, kao i korekcija životnih navika. 

Lečenje lekovima ima za cilj poboljšanje kliničkog stanja, kvaliteta života, funkcionalnog kapaciteta, smanjenje potrebe za bolničkim lečenjem i smrtnosti. Farmakološko lečenje obuhvata individualni pristup, tj. određivanje terpije za svakog bolesnika, prema stepenu srčane slabosti i uzroku nastanka. Izuzetno je važno istaći da svaki bolesnik ima svoju terapiju, koju treba obavezno uskladiti sa terapijom drugih prisutnih hroničnih bolesti. Uobičajeno je da se u terapiji srčane slabosti koristi više lekova iz različitih grupa (diuretiici, inhibitori angiotenzin–konvertujućeg enzima ACE, blokatori AT receptora, beta blokatori antagonisti aldosterona, lekovi za pojačavanje funkcije srca kao pumpe, lekovi za poremećaje srčanog ritma, lekovi koji sprečavaju stvaranje krvnog ugruška, tromba, lekovi koji umanjuju bol u grudima, primena kiseonika preko maske). Značajna je i uloga lekova za reglisanje krvnog pritiska i nivoa holesterola u krvi (statini).

Hirurške procedure i nehirurški medicinski uređaji

Оperacija srčanih zalistaka, korekcija urođenih mana, ili premošćavanje suženja krvnih sudova (bajpas operacija), se preoporučuju kao forme lečenje, kada je osnovna bolest koja dovodi do srčane slabosti posledica slabije ishranjenosti srčanog mišića krvlju ili srčana mana.

Mehanička potpora cirkulaciji (intraaortna balon pumpa i druge mehaničke potporne terapije  se koriste kao privremena rešenja, do oporavka, ili kao“most do transplantacije srca“.

Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) se preporučuje kod bolesnika sa težim oblikom srčane slabosti sa ciljem umanjenja rizika od naprasne smrti zbog malignih aritmija. Funkcioniše slično pejsmejkeru, jer registruje srčanu aktivnost u kontinuitetu, detektuje životnougrožavajuće poremećaje srčanog ritma i prekida ih elektrošokom snage koja je dovoljna da taj i takav poremećaj bude zaustavljen i uspostavljen funkcionalno efektivan srčani ritam. 

Resinhronaizaciona terapija (CRT) se sprovodi putem uređaja iz grupe pejsmejkera kojistimuliše električnim impulsima male snage obe srčane komore, sinhronizuje njihov rad i time povećava efikasnost funkcije srca kao pumpe, čime poboljšava rad srca, smanjuje simptome i povećava funkcionalnu sposobnost bolesnika.

Da li se može izlečiti srčana slabost?

Kod nekih pacijenata sa srčanom slabošću uzrok nastanka popuštanja srca može se u potpunosti ukloniti (npr. akutni virusni miokarditis, takotsubo kardiomiopatija izazvana ekstremnim stresom, ili tahikardiomiopatija izazavana aritmijom). Kod njih je moguće očekivati potpuni funkcionalni oporavak srčane funkcije. 

Na koji način pacijent može pomoći sebi?

Pacijent učestvuje aktivno u lečenju sopstvene srčane slabosti i zbog toga je neophodno da razume uzroke svoje bolesti, da prati simptome srčane slabosti, da stekne osnovna znanja i veštine o primeni mera za brigu o sebi (tabela 2). Na taj način pacijent može da uoči promene svog stanja i da se na vreme obrati lekaru.

Da li postoji posebna dijeta za pacijente sa srčanom slabošću?

Osnovni savet u vezi sa korekcijom ishrane pacijentu sa srčanom slabošću jeste da se treba pridržavati poznatih preporuka za zdravu ishranu, uz posebne napomene za bolesnike sa pratećom šećernom bolešću ili bubrežnom slabošću. Kao i za ostale bolesnike, tako i za pacijente sa srčanim popuštanjem važi preporuka za kontrolisanje i održavanje normalne telesne mase. 

Naročito treba obratiti pažnju na promene u telesnoj težini koje su česte kod ove grupe bolesnika. Tako je, na primer, povećanje težine, za više od 2kg nedeljno, znak nakupljanja tečnosti. Sa druge strane, smanjenje težine se može povezati sa pojačanjem terapije, ili se značajnijim pogoršanjem apetita. 

Veći gubitak u telesnoj težini karakterističan je za uznapredovalu srčanu slabost. 

Bolesnicima sa srčanom slabošću se ne prepopručuje preterani unos tečnosti, osim u slučajevima velikih gubitaka (velike vrućine, povišena telesna temperatura, povraćanje, prolivi)     Savetuje se ograničen unos soli do 6gr dnevno (oko jedne kafene kašičice).

Preporuka je i potpuni prestanak konzumiranja alkoholnih pića kod bolesnika sa kardiomiopatijim koja je izazvana alkoholom. Ostalim pacijentima sa popuštanjem srca, takođe se preporučuje prestanak unosa alkohola ili prestanak unosa preterane količine alkoholnih pića.

Šta treba da zna svaki pacijent sa srčanom slabošću o fizičkom vežbanju? 

Redovne fizičke aktivnosti i vežbanje su neophodne kod pacijenata sa hroničnom srčanom slabošću. Pokazano je da poboljšava kvalitet života i smanjuje potrebu za bolničkim lečenjem. Doziranje fizičkog opterećenja se najbolje postiže u dogovoru sa lekarom, a osnovni pokazatelj kada treba prestati sa naporom je pojava blagog ili umerenog gušenja.

Seksualna aktivnost ne mora da provocira simptome, ali ako postoje problemi sa seksualnom aktivnošču potrebno je prepoznati njihovu povezanost sa srčanim popuštanjem i započeti sa odgovrajućim lečenjm

Ima li još nekih saveta za bolesnike sa srčanom slabošću?

Podrazumeva se prestanak pušenje i zlouptreba psihoaktivnih supstanci.

Savetuje se vakcinacija protiv gripa.

Ako postoje poremećaji disanja u spavanja prijaviti ih lekaru i započeti sa odgovarajućim lečenjem.

Organizovati putovanja i razonodu uz saznanje o uticaju veće nadmorske visine na srčanu slabost, a pri izlaganju suncu, visokim temperaturama, povećanoj vlažnosti treba korigovati unos tečnosti.

Savetuje se da svaki pacijent sa srčanom slabošću na putovanju ima kod sebe listu lekova.

Najbolji ishod lečenja pacijenta sa slabim srcem se postiže kroz stalnu interakciju sa lekarom. Određivanje individualne terapije, uz neophodne korekcije na kontrolama omogućavaju bolji kalitet života bolesnika i povoljniji tok bolesti posebno kada je pacijent upoznat sa svojom bolešću i usvaja savete za poželjni način života. 

Zakažite Vaš specijalistički pregled kardiologa u Euromediku.