Urologija – Akutni skrotum kod dece
Akutni skrotum je klinički sindrom koji se manifestuje akutnim bolnim otokom skrotuma ( mošnica), koji najčešće prate i opšti simptomi.
Pojam akutni skrotum uveden je kao analogija pojmu akutni abdomen, za označavanje stanja u skrotumu koja spadaju u hitna i koja zahtevaju neposrednu hiruršku intervenciju.
Mada diferencijalna dijagnoza akutnog skrotuma uključuje vrlo veliki broj bolesti, detaljna anamneza uzeta od bolesnika ili rodbine ako se radi o detetu, kao i detaljan fizikalni pregled, ultrazvuk skrotalne regije, collor doppler i laboratorijske analize, mogu omogućiti tačno definisanje uzroka koji je doveo do razvoja akutnog skrotuma i time olakšati izbor najpogodnije metode lečenja.
Kod većine bolesnika neophodna je hirurška eksploracija, koja nije samo terapijska već i dijagnostička.
Pojam „ akutni skrotum“ prvi put je uveden 1972. godine da bi se ukazalo na ozbiljnost stanja u skrotumu na koje upućuje tipična klinička kao i hitnost pristupa različitim patološkim stanjima u području mošnica, a sve u svrhu što urgentnijeg spasavanja testisa.
Torzija testisa se najčešće javlja u novorođenčadi i u dečaka posle puberteta, iako se može pojaviti kod dečaka svih uzrasta do 18.g života.
Henoch-Schönlein purpura i torzija testikularnih apendiksa se obično javljaju kod dečaka u prepubertetskom dobu dok se epididimitis, epididimoorhitis i ostala upalna stanja u skrotumu najčešće javljaju posle puberteta.
ETIOLOGIJA
Akutni skrotum mogu uzrokovati brojni etiološki faktori, među kojima su najčešća: ishemija (torzija testisa, torzija apendiksa testisa ili epididimisa), trauma (ruptura testisa, intratestikularni hematom, kontuzija testisa, hematocela), infekcije (akutni epididimitis, akutni epdidimoorhitis, akutni orhitis), zapaljenjska stanja (Henoh-Šonlajnova purpura, masna nekroza), kila (inkancerirana ingvinalna kila sa ili bez testikularne ishemije), akutna ili hronična stanja koja mogu dovesti do slike akutnog skrotuma (spermatokela, hidrokela, tumori testisa, varikocela).
Torzija testisa je jedan od najčešćih uzroka akutnog skrotuma.
NAJČEŠĆA AKUTNA STANJA U SKROTUMU
U najčešća akutna stanja u skrotumu koja zahtevaju neposrednu hiruršku intervenciju spadaju: povrede skrotuma i testisa, torzija semene vrpce, torzija testikularnih apendiksa, apsces testisa (epididimisa), hematocela, piocela, edem skrotuma, emfizem skrotuma.
Povrede skrotuma i testisa su relativno česte u dečjoj dobi. Najčešće nastaju kao posledica udarca u područje skrotuma. Klinička slika ide od vrlo blage (edem ili manja ekstravazacija krvi), do vrlo teške u smislu oštećenja većih krvnih sudova koja dovode do infarkta i atrofije testisa. Kao poseban entitet je hematocela – nakupljanje krvi između listova tunike vaginalis testisa.
Torzija testisa je jedan od najčešćih uzroka akutnog skrotuma. Razlikuju se dva tipa torzije testisa: neonatalni ili ekstravaginalni tip gde se testis zarotira oko svoje uzdužne osovine izvan svojih ovojnica i adolescentni ili intravaginalni tip gde dolazi do torzije testisa unutar vaginalne ovojnice.
Kliničkom slikom kod neonatalne torzije dominira palpabilna masa koja nije izrazitije bolno osetljiva na palpaciju, a kod adolescentne torzije dominira jaka palpatorna bolna osetljivost zahvaćenog testisa koja može biti praćena povraćanjem, glavoboljom, kolapsom i nizom drugih opštih simptoma.
Uvrtanje semene vrpce (funikulusa spermatikusa), koja dovodi nerve i krvne sudove do testisa, po uzdužnoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, što rezultuje ishemijskom nekrozom, odnosno gangrenom testisa, ukoliko se ne interveniše u prvih šest časova posle nastanka torzije.
Spontana sanacija pormećaja je nemoguća.
Torzija skrotalnih apendiksa – apendiksa testisa i epididimisa odnosno ciste ili hidatide Morgagni (sinonimi). To je mala cista koja je smeštena na gornjem polu testisa i/ili epididimisa. Ona predstavlja zaostatak (rudiment) Mullerovih i Wolffovih struktura iz prenatalnog doba. Simptomi torzije hidatide su isti kao i kod torzije testisa samo blažeg intenziteta s tom razlikom što se na gornjem polu testisa palpira torkvirana cista kao bolna ovalna promena. Torzija hidatide najčešće se javlja između desete i trinaeste godine života. Gotovo četvrtina pacijenata u anamnezi navodi udarac u područje zahvaćenog testisa.
Indirektna ingvinalna kila se javlja kod dečaka kada ostane otvorena komunikacija između trbušne i skrotalne šupljine u vidu preponskog kanala različite širine kroz koji se tečnost iz trbuha pri hodu i stajanju spušta u skrotum, a u mirovanju i ležanju se vraća u trbuh. U zavisnosti od širine tog kanala može da se razvije manja ili veća (sve do skrotuma) indirektna kila. U tom slučaju deo crevnih organa se iz trbuha spušta u skrotum. Kod 40% novorođenčadi procesus vaginalis je zatvoren tokom rođenja, a u ostalih 60% on se zatvara tokom prve godine života.
Kod uklještene kile dete bolno plače, može i da povraća, a kod pregleda se otkriva bol na palpaciju stvorene mase u ingvinumu koja se kod većih kila može protezati i do skrotuma pa može da imitira kliničku sliku akutnog skrotuma.
Infekcije koje mogu dovesti do slike akutnog skrotuma su akutni epididimitis, akutni orhitis te najčešće akutni epididimoorhitis. One nisu česte u dečjoj dobi. Akutni epididimitis se najčešće dovodi u vezu sa seksualnom aktivnošću u mladih osoba. U mlađih dečaka pre puberteta akutni epididimitis se dovodi u vezu sa anomalijama mokraćnog sistema te njegova pojava iziskuje detaljnije ispitivanje.
Upalna stanja koja se dovode u vezu sa akutnim skrotumom su Henoch-Schönlein purpura i masna nekroza. Henoch-Schönlein purpura je sistemska vaskularna bolest nepoznate etiologije koju karakteriše purpura, bol u zglobovima, bol u trbuhu, gastrointestinalno krvarenje, a ponekad i krvarenje u skrotum. Ovakvo stanje zahteva najpre sistemsku detaljnu obradu i pregled pedijatra i reumatologa i ne spada u domen urologa.
Akutna ili hronična stanja koja mogu dovesti do slike akutnog skrotuma – hidrocela, varikocela, tumori testisa.
Hidrocela je nakupljanje tečnosti u ovojnicama testisa . Kod dece se najčešće radi o otvorenoj komunikaciji između trbušne šupljine i skrotuma u vidu kanala različite širine te se tečnost iz trbuha spušta u skrotum u vertikalnom položaju a vraća se u toku ležanja i mirovanja. Kod uskog kanala kominikacije pri većem naporu može da dođe do naglog punjenja hidrocele uz nemogućnost brzog pražnjenja kada nastane veliki napet bolni otok polovine skrotuma sa kliničkom slikom akutnog skrotuma.
Varikocela je proširenje vena spermatične vrpce. Obično se ne pojavljuje pre desete godine života. Simptomatska ili sekundarna varikocela može nastati i pre desete godine života i to zbog kompresije spermatičnih vena tumorom bubrega. Primarna varikocela se javlja isključivo sa leve strane, a obostrana varikocela je izrazito retka. Tegobe su najčešće veoma blage u vidu tupih bolova sa te strane, najčešće ne daju sliku akutnog skrotuma izuzev nagle veće tromboze proširenih venskih sudova što je kod dece veoma retko.
Tumori testisa su najčešće maligni i izrazito retko se javljaju u dečjoj dobi. Tada su najčešći teratomi. Beningni teratomi se najčešće pojavljuju kod male dece, građeni su od dobro diferenciranog tkiva (kost, mišić, hrskavica), te polagano rastu. Maligni teratomi mogu biti anaplastični ili opet sa manje ili više diferenciranim izgledom ćelija poput karcinoma (teratokarcinom). Klinička slika tumora testisa u dečjoj dobi – bezbolno povećanje testisa, pojava čvora u testisu i hidrocela. Kod naglog rasta tumora mogu se javiti jaki bolovi u testisu i hematocela.
Idiopatski edem skrotuma kod dece koji je najčešće na alerijskoj osnovi i Fournier gangrena koja je moguća u svakom uzrastu su veoma retki ali je neophodno da se uzmu u obzir kao eventualni razlozi kliničke slike akutnog skrotuma.
DIJAGNOZA
Anamneza, klinička slika, fizikalni pregled, laboratorijske analize, ultrazvučni pregled, color doppler. Neophodna je detaljna anamneza od deteta ali i od roditelja, fizikalnim pregledom najpre skrotuma a potom i palpacijom trbuha zaključuje da li se radi o akutnom skrotumu, a ultrazvučni pregled upotpunjuje zaključak. Laboratorijski nalazi najčešće služe za preoperativnu pripremu mada nije isključen njihov značaj u diferencijalno dijagničkom smislu.
LEČENJE je najčešće operativno i radi se iz dijagnostičkih i terapijskih razloga. Ono ima za cilj da se operativno nađu i uklone uzroci i posledice stanja koje je dovelo do kliničke slike akutnog skrotuma.
U hitnim stanjima u urologiji u koja spada i akutni skrotum, urolozi u ambulantama sistema Euromedik su svakodnevno dostupni za preglede i brzu dijagnostiku kao i za pravovremeno i adekvatno urološko operativno lečenje u savremenoj specijalnoj hirurškoj bolnici uz kvalitetan postoperativni tretman i negu.
