Kardiologija – Miokarditis
Šta je to miokarditis?
Miokarditis je bolest srčanog mišića (miokarda) izazvana zapaljenjem uzrokovanim infektivnim procesom, ali može nastati i kao posledica toksičnog ili autoimunog oštećenja u kome sopstveni imunološki sistem napada srčani mišić.
Na koji način zapaljenjski proces oštećuje srce?
Zapaljnski proces može uticati na srčani mišić i električni provodni sistem srca, smanjujući sposobnost srca da pumpa krv zbog otoka i oštećenja mišićnih ćelija i uzrokujući brze ili nepravilne srčane ritmove (aritmije). Većina ljudi sa miokarditisom se oporavi bez ikakvih komplikacija, ali u retkim slučajevima, kada je upala jaka, može doći do trajnog oštećenja srca. Do trajnog oštećenja srca dolazi kao posledice definitivnog propadanje mišićnih ćelija i stvaranja ožiljka, što ima za posledicu proširenje srčanih šupljina i hroničnu slabost srca.
Šta može uzrokovati miokarditis?
Virusi su najčešći uzrok miokarditisa, međutim to mogu biti i neke bakterije, paraziti, gljivice, kao i autoimune bolesti, bolesti u kojima sopstveni imunološki sistem napada sopstveno telo, zatim neke toksične supstance, kao i neki lekovi.
Virusi koji mogu izazvati miokarditis
Najčešći uzročnici miokarditisa su virusi i to adenovirus (Slika 2), entrovirusi, kao što je koksaki virus (Coxackie virus B), zatim parvovirus B 19, Epstein-Barr virus (virus koji uzrokuje mononukleozu), HIV (virus SIDA-e), varicella (virus koji uzrokuje ovče boginje i Herpes zoster), virus hepatitisa C i humani herpes virus 6.
Virusni miokarditis može biti izazvan i SARS-Cov-2 virusom, a miokarditis je bio čest uzrok smrti kod bolesnika sa Covid-19 infekcijom.
Drugi infektivni agensi
Neke bakterije mogu uzrokovati miokarditis, najčešće stafilokok i streptokok.
Retko je miokarditis komplikacija endokarditisa, infekcije srčanih zalistaka i endokarda, sloja srčanog zida unutar srčanih komora. Takođe retko izazivač može biti bakterija, koja je uzročnik Lajmske bolesti, a koju prenose zaraženi krpelji (Borrelia burgdorferi).
Nekada je uzročnik difterije, bakterija Corynebacterium diptheriae, svojim toksinom bila čest uzročnik miokarditisa.
Kao mogući uzročnici miokarditisa pominju se hlamidije, koje su intraćelijski paraziti, jer im je za život neophodna energija koju stvaraju ćelije ljudskog organizma. Hlamidije su veoma male kao neki virusi ili čak i manje. Infekcija se prenosi kapljičnim putem, znači respiratorno preko sistema za disanje ili polnim kontaktom.
Uzročnici miokarditisa mogu biti i paraziti kao Trypanosoma cruzi i toksoplazma, uključujući one koje prenose insekti i mogu uzrokovati stanje zvano Chagasova bolest. Ova bolest je mnogo rasprostranjenija u Srednjoj i Južnoj Americi, ali može se pojaviti kod putnika i kod doseljenika iz tog dela sveta.
Druge bolesti koje mogu dovesti do miokarditisa
Miokarditis se može javiti u sklopu zapaljenjskih bolesti, kao što je sistemski eritematozni lupus (SLE ili lupus) i drugih autoimune bolesti. Može se javiti i u sklopu sarkoidoze, sistemske bolesti nepoznatog porekla, koja se manifestuje pojavom karakterističnih promena na plućima, limfnim žlezdama, oku, jetri, srcu i koži. Međutim, uzrok miokarditisa često može ostati nerazjašnjen ili nepoznat, kao kod miokarditisa gigantskih ćelija, koji na sreću nije čest, obzirom da se radi o progresivnoj i često fatalnoj bolesti koja uglavnom pogađa mlađe, prethodno čak i zdrave osobe.
Toksične supstance i lekovi koji mogu uzrokovati miokarditis
Prekomerna upotreba alkohola, zračenje, neke hemikalije (na pr. arsen ili neki teški metali, kao što su živa i olovo), određeni lekovi u lečenju maligniteta, kao što je doksorubicin (Adriamicin) mogu uzrokovati miokarditis. Miokarditis može biti izazvan zloupotrebom i nekih nedozvoljenih supstanci, kao što je kokain. Može ga izazvati i strujni udar, ujed zmije, škorpiona ili otrovnih paukova.
Kod koga postoji rizik od oboljevanja od miokarditisa?
Iako svako može dobiti miokarditis u većem su riziku osobe koje imaju oslabljen imunološki sistem ili su izložene izazivačima za koje se zna da mogu uzrokovati miokarditis.
Koji su simptomi miokarditisa?
Nedostatak specifičnih simptoma predstavlja jedan od najvećih izazova u dijagnozi i pristupu lečenju miokarditisa. Dešava se da pojedini bolesnici uopšte nemaju simptome. Nekada, mada retko, prvi simptom bolesti može biti iznenadna srčana smrt. Kad su prisutni, simptomi mogu upućivati na samu virusnu infekciju ili nagovestiti druge srčane probleme, poput srčanog udara. Uobičajeni simptomi su:
- Umor i nedostatak energije za svakodnevne aktivnosti,
- Nedostatak daha, posebno tokom fizičke aktivnosti, ali je moguće da se smetnje jave i u stanju mirovanja,
- Treperenje u grudima (palpitacije),
- Lupanja i preskakanja srca,
- Bol ili pritisak u grudima (Slika 3),
- Zadržavanje tečnosti sa oticanjem nogu, gležnjeva i stopala,
- Nagli gubitak svesti,
- Ostali znaci i simptomi virusne infekcije, poput glavobolje, bolova u telu, bolova u zglobovima, povišene telesne temperature, upale grla ili proliva.
U slučaju pojave bilo kog od navedenih simptoma važno je odmah razgovarati sa lekarom. Ukoliko je pacijent imao respiratornu infekciju, a jave se simptomi koji bi ukazivali na mogući miokarditis, potrebno je da pacijent tu informaciju prijavi lekaru u što je moguće kraćem vremenskom periodu. Pojava teških simptoma zahteva intervenciju hitne medicinske pomoći.
Da li se miokarditis može ponoviti više puta i da li može da bude fatalan?
Miokarditis se može ponoviti. Nije poznat način da se spreči recidiv miokarditisa i smatra se da je rizik verovatno oko 10 do 15 %.
Miokarditis ima mnogo različitih uzroka i može rezultirati nizom ishoda, usled pojave srčane slabosti i ozbiljih aritmija, a klinička slika se kreće od blage do brzo napredujuće, retko i fatalne bolesti, koja se manifestuje kroz fenomen iznenadne srčane smrti.
Teže forme, kao i nelečen miokarditis, mogu trajno oštetiti srčani mišić i umanjiti njegovu funkcionalnu sposobnost. U teškim slučajevima srčana slabost nastala kao posledica miokarditisa može zahtevati ugradnju mehaničkog uređaj za pomoć funkciji srca kao pumpe ili transplantaciju srca.
Kako se postavlja dijagnoza miokarditisa?
Kod osoba kod kojih postoje simptomi koji ukazuju na mogući miokarditis, zbog činjenice da specifični test za miokarditis ne postoji, uobičajeno je predvideti neke od sledećih dijagnostičkih procedura:
Elektrokardiogram (EKG)
Ovaj neinvazivni test registruje električnu aktivnost srca i može otkriti aritmije.
Bolesnici sa akutnim miokarditisom obično imaju normalan ili ubrzan srčani rad, ali je moguće registrovati praktično sve forme poremećaja srčanog ritma. Osetljivost EKG-a za miokarditis je niska. Elektrokardiografski nalazi mogu se kretati u rasponu od nespecifičnih abnormalnosti do promena koje nalikuju ishemiji srca (promene koje liče na Anginu pectoris ili infarkt srca). Ipak, naglo nastali poremećaji srčanog ritma kod pacijenta koji prethodno nije imao slične smetenje ukazuje na mogućnost da je u pitanju miokarditis.
Rendgenski snimak grudnog koša
Rendgenski snimak može da pokaže uvećanje srčane senke i nakupljanje tečnosti oko srca, kao znak udruženog zapaljenja srčane kese ili nakupljanja tečnosti u pleuralnom prostoru, što može da ukaže na srčanu slabost.
Ultrazvuk srca
Ultrazvuk srca može otkriti zadebljanje zidova, poremećaje u pokretljivosti zidova, uvećanje srca (Slika 5), lošu kontraktilnu funkciju srca, odnosno srčanu slabost, tromb (ugrušak) unutar srca ili nakupljanje tečnosti oko srca (izliv kao znak udruženog zapaljenja srčane kese).
Magnetna rezonanca srca (CMR)
CMR će pokazati veličinu, oblik i strukturu srca, poremećaje u pokretljivost zidova ili nakupljanje tečnosti u srčanoj kesi. Kao posledica zapaljenja mogu se videti morfološke nepravilnosti, pre svega prolazno povećanje debljine zida usled otoka (edem zida). Regionalna vazodilatacija, odnosno širenje krvnih sudova, sastavno je obeležje zapaljenja tkiva. Povećan volumen krvi u upalnom području dovodi do povećanog ranog nakupljanja kontrasta, što se vidi kao svetlija zona. Kasno nakupljanje kontrasta znači definitivno propadanje mišićnih ćelija i stvaranje ožiljka.
Kateterizacija srca i endomiokardna biopsija.
Kateterom se kroz venu na nozi ili iz ruke dolazi do srca i posebnim instrumentom se uzima uzorak tkiva srčanog mišića iz leve ili desne komore ili sa međupretkomorske pregrade. Uzorak tkiva se zatim šalje na histopatološku i laboratorisku analizu kako bi se proverilo postojanje zapaljenja ili infekcije. Mana ove metode je da ima značajan rizik, a da nije dovoljno pouzdana, jer je moguće da u situaciji prisustva fokalnog miokarditisa uzorak bude uzet iz zone zdravog tkiva.
U slučaju poremećaja u pokretljivosti zidova i proširenog srca sa srčanom slabošću treba uraditi koronarografiju, odnosno snimanje krvnih sudova koji ishranjuju srčani mišić, da bi se isključila ishemijska bolest srca kao potencijalni uzrok smetnji koje su slične miokarditisu.
Laboratorijske analize
U miokarditisu se mogu naći povišene vrednosti CRP, kao pokazatelja zapaljenja, kao i povišene vrednosti mišićnih enzima (CK-Mb i troponin), kao posledicu oštećenja srčanog mišića.
Laboratorijski testovi mogu otkriti antitela protiv virusa i drugih organizama koji mogu ukazivati na miokarditis. Ipak, dijagnoza miokarditisa se ne može postaviti određivanjem titra antitela na viruse u serumu, tako da rutinska primena ovih testova nije preporučena. Dijagnozu mogućeg miokarditisa potvrđuje tek četvorostruki porast titra antitela. Na sličan način se dijagnoza miokarditisa može isključiti, ili konstatovati ozdravljenje, ukoliko se registruje pad titra antitela na virus u dva uzorka uzetih u po imunološkim kriterijuma dovoljnom vremenskom razmaku. Ovi nalazi se moraju posmatrati u sklopu opšte kliničke slike, ehokardiografskog nalaza i nalaza magnetne rezonance. Definitivna dijagnoza se može potvrditi samo endomiokardnom biopsijom, mada se ona retko primenjuje zbog već navedenih rizika i nedoumica.
Može li se miokarditis izlečiti?
U mnogim slučajevima do oporavka od miokarditisa dolazi spontano (kod oko 80% bolesnika) ili simptomatskim lečenjem, što ima za krajnji rezultat potpuni oporavak. Lečenje miokarditisa usmereno je, kada je to moguće na uzrok, a najčešće na simptome, posebno ukoliko se manifestuje srčana slabost i aritmije.
Bolesnici sa trajno i nepovratno oštećenim srčanim mišićem zahtevaju doživotno uzimanje lekove, dok se bolesnici sa lakšim oblikom miokarditisa potpuno oporave posle perioda lečenja od samo nekoliko meseci.
Teški oblik miokarditisa zahteva bolničko lečenje sa intenzivnim intravenskim davanjem lekova. U retkim slučajevima kada je funkcija srčanog mišića trajno oštećena nekada je neophodna ugradnja pejsmejkera ili primena mehaničkih pumpi.
Nekada ovaj tretman može biti iskorišćen za funkcionalni oporavak srca ili za dobijanje na vremenu u čekanju drugih tretmana, kao što je transplantacije srca.
Koliko vremena je potrebno za oporavak od miokarditisa?
Trajanje miokarditisa zavisi od njegovog uzroka i opšteg zdravstvenog stanja bolesnika. Kod mnogih prethodno zdravih odraslih osoba sa nekomplikovanim miokarditisom stanje se može početi poboljšavati nakon nekoliko nedelja. U ostalim slučajevima srcu treba nekoliko meseci da se oporavi, a ponekad oštećenja ostaju trajna.
U blagim slučajevima osobe koje su imale miokarditis bi trebale izbegavati takmičarske sportove u periodu od najmanje tri do šest meseci. U svakom slučaju, u toku akutnog miokarditisa trebalo bi izbegavati sve aerobne vežbe, jer dokazano povećavaju rizik od iznenadne srčane smrti.
U pristupu lečenju ne treba zanemariti promene u načinu života, prestanak pušenja, smanjenje unosa natrijuma u ishrani, izbegavanje alkohola. Ove mere mogu, takođe, podržati pravilno funkcionisanje srca.
Svim bolesnicima koji su imali miokarditis preporučuju se dugotrajne redovne kontrole, koje podrazumevaju klinički pregled, EKG i obavezno ultrazvučni pregled srca, radi procene stepena oporavka, ali i mogućnosti ponovne aktivacije miokarditisa i više godina nakon prve epizode.
Zakažite Vaš specijalistički pregled kardiologa u Euromediku.
