Pregledi > Specijalistički pregledi > Kardiologija > Kardiologija – Arterijska hipertenzija

Šta je arterijska hipertenzija?

Arterijska hipertenzija je povišen nivo krvnog pritiska. Visina krvnog pritiska nije samo brojka. Njegov značaj je u tome što ljudi sa visokim pritiskom češće dobijaju komplikacije kao što su infarkt (srčani udar) ili šlog (moždani udar). Veliki procenat bolesnika na dijalizi čine ljudi kojima je visok pritisak oštetio bubrege. 

Kako da prepoznam da li imam povišen krvni pritisak i koje simtome daje povišeni krvni pritisak?

Simptom arterijske hipertenzije, tj. ono što Vas navodi da se javite lekaru je najčešće glavobolja, naročito u potiljku, često se javlja vezano za premor, stres, atmosferske promene pritiska kod promene vremena. Često se opisuju i kao osećaj punoće u glavi. Pored toga može se javiti i osećaj zujanja u ušima, spontano krvarenje iz nosa, crvenilo oka, crvenilo u licu. Nekada se pacijenti žale na osećaj bola i neprijatnog osećaja u grudima, u formi tereta i pritiska ili ubrzani rad srca, osećaj lupanja srca.

Pacijenti su često uznemireni, neuobičajeno govorljivi.

Jedan od problema u prepoznavanju pojave poremećaja nivoa arterijskog pritiska je u činjenici da može da se javi bez ikakvih subjektivni tegoba i što vrednosti krvnog pritiska ne prate jačinu tegoba. To i jeste razlog zbog kojeg ga često označavamo kao “tihog ubicu”. Vrednosti arterijskog pritiska mogu biti izrazito visoke, i do 200mmHg, a da ne osećate nikakve smetnje ili da su tegobe vrlo blage. Suprotno tome, kod nekih osoba koje su navikle na pritisak oko 120/70mmHg, tegobe se mogu javiti i kada pritisak dostigne 140mmHg. Stoga se preporučuje povremeno, i kada se osećamo dobro i kada to nije slučaj, izmeriti krvni pritisak. U okviru godišnjih sistematskih pregleda, poželjno je da se krvni pritisak uvek izmeri, jer je u pitanju bezbolna, neškodljiva i dostupna dijagnostička metoda.

Kako se pravilno meri pritisak ?

Postoje različiti aparati za merenje krvnog pritiska. Najprecizniji su živini manometri, ali se u većini zemalja Evrope povlače iz upotrebe zbog štetnosti žive po životnu sredinu i njene neposredne toksičnosti. Najčešće u ordinacijama koristimo aparate sa skalom, odnosno auskultatorne ili oscilometrijske poluautomatske sfingomanometre. U kućnim uslovima se često koriste elektronski aparati za nadlakticu ili za ručni zglob. Oni mahom imaju mogućnost i da zabeleže puls, imaju oznaku za aritmiju i mogu da zabeleže u memoriji aparata prethodna merenja. Precizniji su aparati koji koriste manžetnu koja se postavlja na nadlakticu. Elektronski aparati se savetuju za starije bolesnike, koji slabije čuju, pa merenja na aparatima sa skalom mogu biti neadekvatno očitana (ne čuju početak ili kraj merenja). 

Kod merenja krvnog pritiska treba voditi računa o nekoliko stvari. Potrebno je da mirno sedite oko 5 minuta pre merenja pritiska. Manžetna aparata se postavlja na golu nadlakticu, malo iznad lakta. Izbegavajte zavrtanje rukava pri merenju pritiska, naročito u zimsko vreme kad su tu i košulje i majice i džemperi, pa podizanje rukava može dovesti do pritiska na venu i time onemogućiti tačno merenje pritiska. Mnogo je bolje osloboditi ruku na kojoj ćete meriti pritisak. Sedite za vreme merenja pritiska, ruku labavo oslonite laktom, recimo na sto. Kada napumpate manžetnu aparata za pritisak lagano ispuštajte vazduh. Prvi ton, tj. otkucaj srca koji čujete je vrednost gornjeg (sistolnog) krvnog pritiska, a poslednji otkucaj posle čega osetno utihne jačina zvuka je vrednost donjeg (dijastolnog) krvnog pritiska. Manžetnu treba pumpati do vrednosti koja je malo viša od pritiska koji očekujete. Recimo, ako ste mlada žena koja ima pritisak uobičajeno oko 90/60mmHg, ne morate manžetnu pumpati do 200mmHg, dovoljno je do 130-140mmHg. Merenje ponovite nakon najmanje desetak minuta, ukoliko želite da proverite da li je prvo merenje tačno.

Kod bubrežnih bolesnika na hemodijalizi, krvni pritisak se ne meri na ruci na kojoj je fistula. Kod žena koje su operisale rak dojke, izbegava se merenje na strani koja je operisana. Kod gojaznih, ako se manžetna odlepljuje, treba uzeti aparat sa većom (odnosno dužom) manžetnom. 

Pritisak izmeren u lekarskoj ordinaciji je obično veći od onog koji izmerite kod kuće. Izraz “hipertenzija belog mantila” se odnosi na pojavu gde je pritisak povišen samo u ordinaciji i pri ponavljanim dolascima kod lekara, a normalan izvan ordinacije, bilo kada ga sami merite kod kuće, bilo da je zabeležen na aparatu za 24h ambulatorno merenje krvnog pritiska (ranije poznatijem kao Holter krvnog pritiska). O samom 24h ambulatornom merenju krvnog pritiska biće više reči nešto kasnije.

Postoji i “maskirana” hipertenzija, tj. situacija gde je pritisak u ordinaciji normalan, a u kućnim uslovima visok. Javlja se kod osoba izloženih stresu na poslu, kod kuće, u neposrednom okruženju. I u tom slučaju u proceni težine hipertenzije pomaže 24h ambulatorno merenje krvnog pritiska.

Zašto ja imam visok pritisak?

Kada je reč o povišenom nivou arterijskog pritiska razlikujemo primarnu, tj. hipertenziju nejasnog ili bar nedovoljno jasnog uzroka i sekundarnu, tj. hipertenziju za koju znamo razlog. U sekundarne hipertenzije spadaju endokrine hipertenzije (kada neke žlezde, kao što su nadbubrežne žlezde, hipofiza, štitasta žlezda, imaju poremećaj funkcije, pa zbog poremećaja nivoa hormona dolazi do skoka pritiska), u sklopu bubrežnih bolesti (tzv. renovaskularne hipertenzije, gde postoji suženje arterija bubrega koje ima za posledicu skok arterijskog pritiska celog organizma itd). Nezgoda je što ovih sa poznatim uzrokom ima oko 5%, dok oko 95% su hipertenzije kojima baš i ne znamo uzrok. Kod sekundarnih hipertenzija lečenjem osnovne bolesti reguliše se i krvni pritisak (npr. operisanjem feohromocitoma nadbubrega ili korekcijom suženja bubrežnih arterija normalizuje se i krvni pritisak). 

Šta ja mogu da učinim da mi pritisak bude niži ?

Primarna hipertenzija, koju često nazivamo i esencijalna, je češća kod osoba čiji su roditelji imali visok pritisak, kod gojaznih, kod osoba koje jedu prekomerno slanu hranu. Pošto roditelje ne možemo da promenimo, trebalo bi bar da promenimo neke loše navike koje nas vode u bolest. Taj pristup se označava nazivom nefarmakološke mere lečenja arterijske hipertenzije (dakle, bez lekova). Naglašavamo da to jesu mere lečenja arterijske hipertenzije. U ove mere spada i umerena fizička aktivnost, vožnja bicikla, brzi hod, plivanje, 5-7 dana sedmično duže od pola sata. Brzi hod znači hod određenog tempa i ritma, a ne šetnja “noga pred nogu”. Taj hod označavamo i kao žustriji hod. Kako se bude vraćala kondicija, prelazićete i veća rastojanja. Bar pola sata u kontinuitetu, jer je metabolizam dosta spora stvar i njemu treba oko pola sata da “mobiliše” masti, na početku se troše zalihe dostupnih šećera, glikogen iz jetre… Ako se odlučite da vežbate u teretani, i to vežbanje treba da bude bar pola sata. Svakako opterećenje ne treba progresivno povećavati, kao što ne treba procenjenivati koliko je granica Vaše izdržljivosti. 

Korigujte ishranu. Pokušajte da ne držite kratkotrajne, ograničene dijete, već da jedete raznovrsnu hranu sa što manje veštačkih šećera, izbacite grickalice, gazirana i preterano zašećerena pića. Povećajte unos svežeg voća i povrća. Uspostaviti ritam ishrane. Nemojte jesti usput, sedite i jedite. Potrebno je da Vaš mozak “zna” da ste jeli. Kratkotrajne dijete su i kratkotrajnog efekta, uz čuveni “jo-jo” efekat, tj. često kad prestanete da držite dijetu težina se brzo vrati, a ne retko se doda još i koji kilogram preko početne težine. Dakle. promenite način ishrane. Ne kratkotrajno. Promenite ga trajno. 

Neophodno je smanjiti unos soli u hrani i ne dosoljavati hranu. Količina soli ne treba da prelazi ukupno 5-6grama u svim namirnicama koje unesete tokom dana. Natrijum iz kuhinjske soli podiže Vaš arterijski pritisak. Zamenite natrijumovu so kalijumovom ili morskom solju. Manje su slane, tj. manje podižu pritisak. 

Unos alkohola treba ograničiti, 20-30grama na dan za muškarce i 10-20grama na dan za žene.

Stres? Jednostavno je reći da smanjite stres, jer jako utiče na skokove arterijskog pritiska. Sa druge strane, smanjili biste ga da znate kako i da je to moguće. Neki stresovi su ograničenog trajanja, pa je i skok pritiska neposredno povezan sa periodom trajanja stresa, npr. kratki rokovi na poslu, razvod. Ukoliko je na radnom mestu loša atmosfera ili je taj slučaj u porodici, postoje finansijski problemi, zdravstveni problemi članova porodice i slično i stres traje duže, kao posledica, arterijski pritisak može trajno biti povišen. U tim situacijama, pomoć psihijatra je dobrodošla i ne treba je isključiti i odlagati.

Koje još preglede treba da obavim, osim merenja krvnog pritiska u ordinaciji ?

Ukoliko se jednim merenjem utvrde povišene vrednosti krvnog pritiska, to još uvek ne potvrđuje sa sigurnošću da bolujete od arterijske hipertenzije. Krvni pritisak može povremeno kratkotrajno da bude povišen u toku fizičkog napora, što je fiziološka, normalna reakcija na napor, zatim može se desiti da Vas neko iznervira, obraduje, potrese (psihički stresovi), što takođe može izazvati kratkotrajne skokove krvnog pritiska. 

U dijagnostici arterijske hipertenzije neophodni su nam:

1. Laboratorijski nalazi kojima proveravamo kako radi bubreg, nadbubreg, kakve su vrednosti šećera u krvi, nivo masti u krvi. Kod mladih ljudi se predviđaju određene laboratorijske analize čiji je cilj da se isključi sekundarni uzrok hipertenzije, kao što je to slučaj kod feohromocitoma, već pomenutog tumora nadbubrega, kada se istražuju parametri kao što je slobodni metanefrin, frakcionisani metanferin u plazmi i kateholamini u urinu.
2. EKG nalaz je elektronski zapis kojim se procenjuje kako srce radi i kojim možemo proceniti i znake zadebljanja srčanih zidova. Kada dižete tegove mišići ruku zadebljavaju. Tako i srčani mišić zadebljava kada srce pumpa suprotno visokom pritisku. Koliko god je za ručne mišiće to dobro, za srčani baš i nije.
3. Ultrazvučni pregled srca kojim procenjujemo srčanu snagu, funkciju srčanih zalistaka i  merimo debljinu srčanih zidova.
4. Ultrazvučni pregled stomaka putem koga procenjujemo bubreg, nadbubreg, širinu trbušne aorte.
5. Pregled očnog dna (tzv. fundus), omogućava pregled krvnih sudova na zadnjem zidu oka koji nam govore da li postoji ateroskleroza i da li postoje promene koje su posledica visokog pritiska na krvnim sudovima.
6. Ultrazvučni pregled, tj. Doppler krvnih sudova vrata kojim utvrđujemo stanje unutrašnjosti krvnih sudova i da li na njima postoje naslage vezane za aterosklerozu.
7. Test fizičkim opterećenjem nam može pokazati da li postoji neadekvatan porast pritiska u naporu, tzv. hipertenzivno reagovanje na napor.
8. Doppler renalnih arterija nam pokazuje da li postoji suženje jedne ili obe renalne arterije. Kod starijih se mogu videti aterosklerotske promene, a oko 25% mladih može imati poremećaj koji označavamo kao fibromuskularnu dispaziju.
9. MR angiografija je metoda koja se može primeniti za otkrivanje suženja krvnih sudova bubrega koja prouzrokuju tzv. renovaskularnu hipertenziju
10. Svim pacijentima može biti potrebno 24h ambulatorno merenje krvnog pritiska. Već smo pomenuli ovu metodu. Ovim aparatom se na svakih pola sata meri krvni pritisak u budnom stanju, a na sat vremena tokom perioda sna. Na taj način dobijamo preciznu informaciju o dnevnim oscilacijama krvnog pritiska, procenjujemo da li postoje normalne varijacije krvnog pritiska u toku dana, odnosno dnevno-noćni ritam promene pritiska. Pritisak je tokom noći osetnije niži, što je normalno tokom sna, raste pred zoru, da bi posle buđenja bio najviši. Postoje situacije gde kod pacijenta krvni pritisak ne pada tokom noći (tzv. non-dipper) i shodno tom nalazu se i doziraju lekovi.

I molim Vas da još jednom razmotrite pitanje o lekovima za hipertenziju, jer tokom celog izlaganja komentarišemo lečenje hipertenzije, a o lekovima ni reči… Mislim da će se čitaoci pitati zašto o lekovima nema ni slova.

O lekovima za hipertenziju

Postoji nekoliko grupa lekova za povišen pritisak, shodno mestu u organizmu na kome deluju: ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima), tiazidni diuretici (lekovi za izmokravanje), sartani (blokatori AT1 receptora), kalcijumski antagonisti, beta blokatori i drugi. Mogu pomoći čak i sedativi, tj. lekovi za smirenje, ukoliko je porast arterijskog pritiska povezan sa stresom. Uobičajena je praksa da se terapija započinje sa jednim lekom, pa ukoliko se ne postiže dobra kontrola krvnog pritiska, lekovi se mogu kombinovati. Nikada se ne kombinuju se lekovi iz iste grupe. Terapija lekovima ni na koji način ne umanjuje značaj korekcija načina života i navika za koje je procenjeno da su štetne, kao i sve druge već pomenute nefarmakološke metode lečenja. 

Takođe, važno je istaći da neki od lekova koji se koriste za lečenje poremećaja krvnog pritiska ne mogu biti kombinavani. Primer za to je da se, na primer, nikada ne kombinuje Verapamil iz grupe kalcijumskih antagonista sa npr. Metoprololom iz grupe beta blokatora, jer mogu izazvati usporenja srčanog rada i poremećaj provođenja srčanog impulsa, tzv. AV blok III stepena što je razlog za hitnu primenu pejsmejkera. Pacijentima sa sporijim pulsom se takođe ne preporučuje primena lekova koji dodatno usporavaju puls, kao što su neki kalcijumski antagonosti ili neki beta blokatori. To i jesu razlozi zbog kojih je jako opasno uzimati lekove po sopstvenom izboru, ili lekove koji su članovima porodice ili prijateljima bili efikasni. Može se desiti da baš taj lek za Vas lično nikako ne bi smeo biti primenjen. Uvek se konsultujte sa lekarom oko uzimanja lekova. U terapiji poremećaja regulacije krvnog pritiska primenjuju se i lekovi koji u jednoj tableti kombinuju dve ili više aktivnih supstanci (lekova). Primene ovih kombinacija se preporučuju kod pacijenata koji slabije prate koje lekove su uzeli. Pored toga, smanjuje se broj uzetih tableta u toku dana, što ima dobar psihološki efekat za odluku pacijenta da redovno uzima terapiju. 

Ukoliko ste uzimali neke lekove za visok pritisak i ostali u drugom stanju, obavezno konsultujte i svog ginekologa i internistu-kardiologa oko korekcije terapije. Postoji grupa lekova koja se u trudnoći zbog bezbednosti ploda ne preporučuju. U tom slučaju Vaš lekar će Vam preporučiti lekove koji su bezbedni za korišćenje u trudnoći. Takođe, u trudnoći može doći do skoka pritiska kod žena koje pre trudnoće nisu imale povišen pritisak. One treba da uzimaju lek samo u trudnoći. Ta mogućnost je razlog zbog koga je izuzetno važno redovno kontrolisati krvni pritisak u trudnoći. Nakon porođaja, ukoliko se pritisak normalizuje, terapija se ukida.

Ako jednom počnem da uzimam lekove, da li to znači da ću ceo život morati da ih pijem?

Ne znači. Ako smršate, smanjite unos soli, nađete način da se manje nervirate (promenite posao, što da ne?) verovatno ćete moći i bez lekova za povišen pritisak, ili ćete bar moći da smajite broj tableta ili doze leka koji uzimate. Nekad se dešava preko leta da pritisak bude niži. Zbog vrućine se šire krvni sudovi, jedemo manje slano, manje masno, manje se nerviramo na godišnjem odmoru. Tada postoji mogućnost, ali isključivo u dogovoru sa svojim lekarom, da smanjite doze lekova za pritisak, ili čak i da ih potpuno obustavite.

Ako imam dokazanu (dijagnostikovanu) hipertenziju i ujutro izmerim pritisak 115/70 mmhg da li i taj dan uzimam lekove? Da li će mi još niže oboriti pritisak?

Najbolje bi bilo da lekove uzimate u, koliko je to moguće, isto vreme i u istoj dozi. Svi lekovi imaju neka svoja pravila u organizmu, koliko im treba da dođu u krv i počnu da deluju, kako se izlučuju iz organizma. Neki lekovi deluju brzo i kratko, neki odloženo počinju da deluju i zadržavaju se i po ceo dan dok se ne izluče.

Ako izmerite ujutro pritisak koji je umereno niži od 115/70mmHg i odlučite da ne uzmete lek, pritisak će u toku dana početi polako da raste i uveče će biti povišen. Pacijenti na to reaguju, najčešće tako što uzmu lek uveče, pa ta večernja doza dovede do pada jutarnjeg pritiska do nivoa koji izaziva smetnje. Na taj način se uđe u „začarani krug“ u kome se lek proglasi nedovoljno efikasnim, a pacijent gubi motivaciju da uzima terapiju. Pritisak nije stabilan i čas je visok, čas nizak, a rezultat je da se pacijent ne oseća baš dobro. 

Dakle, ukoliko je pritisak 115/70mmHg uzimate punu dozu Vaših lekova. Ako Vam je pritisak danima niži, recimo nekoliko dana po 100/70mmHg ili 90/60mmHg, javite se lekaru da se smanji doza leka, koju ćete kasnije uzimati redovno.

Koliko često treba da idem kod lekara na kontrolu?

Kad počnete da uzimate lekove, da bi se video efekat izabranih lekova ili kada se lekovi značajnije promene, kontrolu treba predvideti u periodu na 2-4 nedelje. Korekcija terapije je nekada neophodna, pa je tako nekada potrebno povećati dozu lekova ili dodati još neki lek, ili pak smanjiti dozu ili isključiti lek koji ne odgovara ili pokazuje neko neželjeno dejstvo (suv kašalj, oticanje nogu i slično). 

Ako uzimate lekove za povišen pritisak trebalo bi da redovno kontrolišete pritisak, s tim da mnerenje obavljate sami ili da to čini neko od ukućana. Svakako, ne bi bilo loše da i Vaši ukućani nauče da mere pritisak, da bi mogli da Vam ga izmere u situacijama kada se ne osećate dobro. Povremeno kontrolišite pritisak kod kuće. Kada se normalizuje krvni pritisak, bilo uz pomoć lekova, bilo promenom loših navika i stila života, mogu se poprilično prorediti posete lekaru. Ali čak i ako imate blago povišen krvni pritisak, uzimate tabletu ili dve, osećate se sasvim dobro, trebalo bi jednom do dva puta godišnje da se javite svom lekaru, internisti ili kardiologu radi kontrole.