Gastroenterologija – Tumori pankreasa, ž. kese, žučnih puteva i portna hipertenzija
TUMORI PANKREASA
Tumori pankreasa mogu biti benigni i maligni. Maligni tumori su znatno česci sa vrlo lošom prognozom. Najčešći su adenokarcinomi i neuroendokrini tumori.
ADENOKARCINOMI najčešće nastaju u kasnijim godinama,kod pušača, prekomernog korišćenja alkohola, nekad je i pozitivna porodicna anamneza. Najčešća tegoba je bol u predelu želuca sa sirenjem pozadi u leđa, bezbolna žutica, gubitak ne težini, slab apetit, oticanje stomaka. Dijagnoza se uspostavlja obično kasno, nekad ultrazvukom, a uglavnom skenerom ili magnetnom rezonancom stomaka, po potrebi endoskopskim ultrazvukom sa biopsijom. Prognoza vrlo loša, oko 1 % preživljavanje 5 godina. Terapija hirurgija radikalna ili palijativna, hemioterapija (gemcitabin ) i zračna terapija.
NEUROENDOKRINI tumori su manje agresivni, hormonski mogu biti aktivni i neaktivni. Hormonski aktivni se ranije otkrivaju (insulinomi-pad šećera sa drhtavicom…). Hormonski neaktivni (20%) se kasnije otkrivaju u fazi diseminovane bolesti. Mogu se javiti u sklopu multiplih endokrinih tumora sa Ca tireoidee, feohromocitomom, tu nadbubrega, hipofize. Simptomatologija zavisi od hormona koji luče (drhtavica I tahikardija – insulinom, prolivi – VIPom, ulceracije – gastrinom), dok hormon neaktivni se dijagostikuju tek kada se pojave bolovi, žutica ili povraćanje .Dijagnostikuju se laboratorijski odredjivanjem hormona i hromogranina A iz krvi, ultrazvukom, skenerom, magnetnom rezonancom, endoskopskim ultrazvukom, PET CT om ili scintigrafijom sa octreotidom. Terapija hirurška i hemioterapija na koju vrlo dobro reaguju.
Ono što je najbitnije kod tumora pankreasa, je da treba misliti na njih i u slučaju bolova u predelu želuca, a ultrazvučni pregled I gastroskopiija ne objašnjavaju tegobe, insistirati na sledećem stepenu dijagnostike –skeneru ili magnetnoj rezonanci.
TUMORI ŽUČNE KESE, ŽUČNIH PUTEVA I AMPULE VATERI
Mogu biti benigni (polipi) i maligni adenokarcinomi.
Benigni tumori (polipi) su uglavnom slučajan nalaz prilikom ultrazvučnog pregleda. Ne daju tegobe. Dijagnostikuju se ultrazvučnim pregledom ž. kese. Ukoliko se prvi put vide kontrolni ultrazvuk treba uraditi za 6 meseci, pa zatim na 12 meseci ukoliko nema značajnijeg porasta. Kada predju 9mm, ako se radi o osobi preko 50 godina,ako iznenada između kontrola počnu rasti ili se pojavi zadebljanje pri bazi indikovano je operativno lečenje.
Maligni tumori su uglavnom adenokarcinomi koji se javljaju najčešće posle 60 godina ,česti su kod primarnog sklerozirajućeg holangitisa i primarne bilijarne ciroze, a nastaju i iz polipa ž. kese. Simptomatologija je nespecifična u vidu bolova, svraba, žutice, tamne mokraće i belih stolica naročito kada su lokalizovani na ekstrahepatičkim žučnim putevima. Dijagnostikuju se ultrazvučnim pregledom, skenerom, magnetnom rezonancom i holangiografijom,l aboratorijski povišenim vrednostima CA 19-9 I parametrima holestaze – GGT, AF. Prognoza vrlo loša-1% preživljavanje 5 godina. Terapija hirurška radikalna (vrlo mali procenat radikalnosti) I palijativna, ERCP sa stentovanjem, hemioterapija sa slabim rezultatima.
Ono što možemo uraditi je pratiti polipe ž. kese i intervenisati preventivno, kao I pratiti pacijente sa primarnim sklerozirajućim holangitisom I primarnom bilijarnom cirozom.
Ampularni karcinom je maligna lezija u predelu Vaterove papile (gde se žučni i pankreasni kanal ulivaju u tanko crevo). Glavni simptom je bezbolna žutica sa belim stolicama I tamnom mokraćom. Nekad se mogu javiti i crne stolice. Dijagnostikuje se gornjom endoskopijom I duodenoskopijom sa biopsijama. Prognoza je mnogo bolja u odnosu na ostale maligne tumore pankreasa i ž. puteva sa preživljavanjem od više od 40 % tokom 5 godina.Terapija lokalna hirurška ekscizija I proksimalna pankreatektomija.
PORTNA HIPERTENZIJA
Portna vena je glavna vena koja dovodi krv u jetru iz stomačnih organa i nastaje od slezinske I mezenterijalnih vena. Ona dovodi oko 80 % cirkulacije u jetru, a preostalih 20% dolazi preko hepatičke arterije.
Portna hipertenzija nastaje usled povećanog otpora prolasku krvi kroz jetru sa retrogradnim povećanjem pritiska i širenjem krvnih sudova koji je prave. Ona može biti posthepatična, hepatična ili prehepatična. Hepatična je najčešća i nastaje zbog ostećenja jetre (ciroza I fibroza jetre različite etiologije). Poshtepatična se javlja kod tromboze hepatičkih vena (Budd-Chiari sindrom),konstriktivni perikarditis . Prehepatička nastaje kod tromboze portne vene ili tromboze lijenalne vene.
Kao posledica portne hipertenzije nastaje proširenje krvnih sudova jednjaka, želuca, sa portnom gastropatijom, ređe hemoroidalnih I umbilikalnih vena, slobodna tečnost u trbuhu, uvećanje slezine sa znacima hipersplenizma (anemija, leukopenija, trombocitopenija)
Dijagnoza se postavlja fizikalnim nalazom, uvećanje jetre i slezine, proširenje umbilikalnih vena (caput meduse), laboratorijski patološkim vrednostima jetrinih enzima, sniženom sintetskom funkcijom jetre, sniženim vrednostima eritrocita, leukocita I trombocita. Ultrazvučnim pregledom se konstatuju promene na jetri, proširena portna vena preko 12mm, lijenalna vena preko 9mm, uvećana slezina preko 120 mm x 45mm, prisustvo ascita, prisustvo kolaterala. Doplerom najčešće snižene brzine protoka uz sniženje DI i uz arterijalizaciju krvotoka i skoka brzine i proširenje hepatičke arterije i njenih grana,može se uočiti i tromboza portne i teže lijenalne vene (MSCT) ili hepatičkih vena. Biopsijom se dokazuje ciroza (retko se radi) ili fibroskenom(neinvazivna metoda).U slučaju da je uzrok tromboza treba uraditi i parametre koagulacije i eventualne trombofilije.
Terapija se sastoji u lečenju osnovnog oboljenja I konsekutivnih komplikacija. Radi smanjenja portne hipertenzije pristupa se ili hirurškim intervencijama – splenorenalni šant (portokavalni napušten) ili devaskularizacionim procedurama (Sigiara) kod velikih variksa gde ligature ne pomažu ili nehirurškim TIPS (transjugularni portosistemski sant).
