Skip links

Gastroenterologija – Pristup pacijentima sa digestivnim simptomima (mučnina, povraćanje)

Mučnina je subjektivni osećaj nagona na povraćanje. Povraćanje izbacivanje na usta sadržaja i gornjih delova gastrontestinalnogtrakta. Razlozi mogu biti porekla iz trbušnje duplje, opstrukcija želuca, tankog i debelog creva, crevne infekcije zapaljenje slepog creva, žučne kese, pankreasa…Ili su porekla van gastrointestinlanog trakta. Povraćanje bez mučnine zbog povrećanja pritiska u šupljini lobanje izazvano krvarenjem, tumorom… ili kod bolesti unutrašnjeg uva zbog  zapaljenje ili tumora, kod bolesti vožnje (kinetoze). Mogu da se jave u sklopu endokrinoloških bolesti (šećerne bolesti bolesti štitaste i nadbubrežne žlezde, turdnoće…), bubrežne slabosti…. Uzrok mogu biti i neki lekovi, antiaritmici, oralni antihiperglikemici, hemoterapija.

Inicijalno razgovor sa pacijentom (anamneza), kada su počele tegobe, učestalost, šta je u povraćenom sadržaju (nesvarena hrana, primese žuči, krvi, sadržaj sa mirisom na feklije).” Povratim sve što pojedem” može da sugeriše na visoku opstrukciju. Potom fizikalni pregled, laboratorijske analize (KKS, CRP, glikemija, urea, kreatinin, acidi urici, bilirubiun ukupni i direktni, AST, ALT, GGT, ALP, amilaze u serumu i urinu, lipaza…). Ultrazvučni pregled trbuha.  Nativni snimak trubuha. Endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva.  Pregled hirurga. KOd povraćanja gde su isključeni razlozi iz gastrointestinalnog trakta pregčled, neurologa, CT endokranijuma, neurohirurga, otorinolaringologa…

Pristup pacijentntima sa digestivnim simptomima  (disfagija, odinofagija, nekardijalni bol u grudima)

Otežano gutanje (disfagija)- otežan prolazak hrane kroz usta, ždrelo i jednjak. Nastaje zbog razloga unutar lumena, veliki zalogaj ili strano telo. Zatim može da bude uzrokovano suženjima u jednjaku benigne prirode (peptička suženja, upalni procesi, kaustična oštećenja, oštećenja uzrokovana lekovima, benigni i maligni procesi jednjaka. Kompresija od spolja na jednjak takodje može biti razlog otežanog gutanja. To bi bili mehanički razlozi.  Otežano gutanje može biti i posledica neuromišićnih poremećaja, u sklopu neuroloških oboljenja. 

Iz razgovora sa pacijetom treba da saznamo kada se otežano gutanje javlja, da li gutanju čvrste ili tečne hrane?  U kom položaju? Da li je gutanje s vremenom otežanije? Da li postoji gubitak u telesnoj masi? Da li je gutanje bolno (odinofagija)? Da li gubi u telesnoj masi? Da li postoji (“ararmni simptomi”). Fizikalni pregled pacijenta, laboratorijske analize i ultrazvučni prebgled trbuha, endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva,  RTG snimak sa barijumskim kontratskom,  CT ili MR  grudnog koša i trbuha. Kod sumnje nafunkcionalne poremećaje radi se  manometrija  jednjaka. 

Mogući bolovi u grudima koji su predhodnim pregledima kardiologa i ultrazvučnim pregledom, isključen kardiološki razlog, moguće da se jave zbog spazma muskulature jednjaka a da liče na bolove po tipu angine pectoris. 

Pristup pacijentu sa bolom u trbuhu

Bol u trbuhu predstavlja neprijatan  osećaj izazvan realnim  ili potencijalnim oštećenjm tkiva ili narušenom funkcijom  trbušnih organa. Bol se može podeliti u odnosu na vreme javljanja na akutni bol koji nastaje  kod prethodno zdravih osoba bez prethodnog oštećenja organa, predstavlja netraumatski bol sa maksimalnim trajanjem od 5 dana (akutni bol je iznenadni bol koji zahteva  neodložan hirurški ili medikamentozni tretman) i hronični bol  predstavlja   jedan od znakova već postojećeg hroničnog patološkog stanja  koje u trbušnoj duplji postoji od ranije,  perzistira duže vremena  najčešće preko 3 meseca, on može biti relativno konstantan ili se javljati u različitim vremenskim intervalima.

Bol u trbuhu može da potiče od nervnih završetaka  u samim trbušnim organima i po lokalizaciji  odgovara organu iz koga potiče. Bol koji nastaje iz upaljenjne trbušne maramice, pri pregledu se pojačava na pritiska rukom i naglim popuštanjem pritiska.  Ili bol koji je prenesen na udaljeno mesto od patološkim procesom zahvaćene strukture u trbuhu. 

Na osnovu razgovora sa pacijentom (anamneza) saznajemo o lokalizacija bola, kvalitetu bola (tup, oštar, kolike), jačina bola, širenju bola. O pratećim simptomima i znacima, mučnina, povraćanje, povišena telesna temperatura, otežano gutanje, hematemeza, melena, hematohezija, proliv, izostanak stolice i vetrova, žutica, povišena temperatura, malaksalost, gubitak u telesnoj masi mogu da budu usmerenje u pravcu dijagnoze.  Fizikalnim  pregledom, palpacijom trbuha možemo da ocenimo lokalizaciju bola,  da utvrdimo da li postoji nadražaj trbušne maramice, palpacijom pulseva na femoralnim arerijama potrvđujemo ili isključujemo mogućnost disekcije trbušne aorte. Auskultacijom trbuha prati se peristaltika creva eventualni šum u projekciji trbušne aorte. Rade se laboratorijske analize:  KKS, CRP, urin (kod akutnog bola u trbuhu), urea, kreatinin, Na, K,  Cl,  bikarbonati, Ca, ALP, gama GT, AST, ALT, bilirubin uk/dir, lipidni status , INR, Fe, TIBC, UIBC, feritin, beta HCG. Dijagnostičke procedure prema proceni   prvo neinvazivne (ultrazvučni pregled trbuha, CT ili MR pregled trbuha)  a zatim invazivne dijagnostičke procedure (gastroskoppija, kolonoskopija, eksplorativna laparotimija. Potreban je i konsultativni pregled hirurga jer mnoga patološka stanja utrbuhu iziskuju hirurško lečenje, a neki pregled ili lečenje  urologa i ginekologa.

Akutni  bol u trbuhu mogu  uzrokovati različita stanja koja su pored bola praćena i drugim simptomima. Uzroci ankutnog bola mogu biti:   holecistitis/holangitis, apendicitis, pankreatitis, peritonitis, apsces jetre, divertikulitis, gastorenterokolitis(virusni), ileus, infekcija slezine, apsces slezine, mezenterijalna tromboza i ishemija, aneurizma abdominalne aorte, nefrokalkuloza,  pijelonefritis, cistitis, ektopična trudnoća, salpingitis,  torkvirane ciste jajnika, infarkt miokarda, perikarditis, pneumonija sa pleuritisom, plućna embolija, dijabetesna ketoacidoza.

Hronični (povremeni ili epizodični) bol u trbuhu uzrokuju: refluksna bolest jednjaka, hijatusna hernija, gastritis/gastroduodenitis, peptički ulkus, funkcionalna dispepsija, ulcerozni kolitis, celiakija, sindrom iritabilnih creva,   kaklulus u žučnoj kesi, porfirija, ingvinalna hernija,ciste na jajnicima.

Uzroci hroničnog progresivnog bola mogu biti: karcinom jednjaka, želuca, creva,  jetre, žučne kese, pankreasa,  bubrega, materice i jajnika, hepatitis, Non Hodžkin limfom, Kronova bolest, tubovoarijalni apsces.

Pristup pacijentima sa poremećajem crevnog pražnjenja

Poremećaj crevnog pražnjena može se ispoljiti u vidu učestalog pražnjena tečnih ili neformiranih stolica, proliv (dijareja) ili u vidu otežanog ili retkog pražnjena stolice, zatvor (constipatio, opstipatio).

Dijarejom može da se smatra količina stolice preko 200g/dan. Prema trajanju proliv se deli na akutni  koji traje kraće od dve nedelje, uporni u trajanju 2-4 nedelje i hronični koji traje 4 nedelje i duže. 

Uzroci akutnog proliva mogu biti infektivni agensi (virusi, bakterije, paraziti) često udruženi sa povišenom telesnom temeparutom, povraćanjem i bolom u trbuhu. Infekcija se prenosi fekooralnim putem od obolelih, zatim putem  i vode. Proliv nastaje kada infektivni agens nadvlada imunu i neimunu odbranu domaćina (želudačna kiselina, digestivni enzimi, sekrecija mukusa i peristaltika, supresivna fekalna flora). Neinfektivni proliv može nastati kod upotrebe medikamenata, antibiotici, antiaritmici, antireumatici, antidepresivi, oralni antihiperglikemici, antacidi…

Odluka o ispitivanju zavisi od težine i trajanja proliva. Blagi prolivi koji spontano prestaju i nisu za dijagnostiku. Prolivi koji su profuzni, praćeni diehdratacijom, povišenom telesnom temepraturom, trajanje proliva duže od 48h, priduružen abdominalni bol su indikacija za dijgnostiku. POsle razgovora sa pacijentom, pregleda i laboratrijsih analiza KKS CRP; eletrolitini status biohemijskih analiza, radi se Analiza stolice na enteropatogene bakterije i  protozoe u cilju otkrivanja infektivnog agensa i daljeg lečenja. KOd nejasnih upornih proliva ukoliko se infektivni agens ne otkrije rade endoskopski pregled želuca i davnaestopalačnog creva, kolonoskopija, CT trbuha, da bi se isključila inflamatorna bolest creva, ishemijski kolitis, divertikulitis ili parcijalna crevna opstrukcija. 

Hronična dijareja- : po definiciji podrazumeva poremećaj pražnjenja creva, sa tri i više stolica dnevno,  koje su tečnije konzistencije (Bristol 5,6,7), a poremećaj traje mesec dana i duže. Hronična dijareja se može klasifikovati na osnovu zapremine stolice (male ili velike zapremine), karakteristika stolice (vodenaste, masne ili zapaljenjske dijareje ) ili patofizioloških mehanizama (osmotske ili sekretorne dijareje).  Razlozi sekretorne dijareje su lekovi, alkohol, toksini, resekcija creva, oštećenje mukoze, hormoni koje sekretuju neki tumori (karcionoid, gastrinomi, APUDomi). Uzroci osmotskih proliva zbog poirmene smotskih laksativa, loša apsorpcija ugljenih hidrata. Loša apsorpcija masta uzrokuje masne stolice (steatoreju). UBrzani trazit  sekundarno doprinoci pojavi dijareje u sklopu hipertireoidizma, karcinoida, posle operacije žučne kese… Inflamatorne bolesti creva, idiopatske, kolageni mikroskopski kolitis, eozinoilni kolitis, IBD….

Pristup počinje pažljivim uzimanjem anamneze u pokušaju da se napravi razlika između organskih od funkcionalnih simptoma, podaci o alarmnim simptomima, krvarenja, gubitak u telesnoj masi anemija…. Da se razlikuju simtomi kao posledica loše apsopcije sataojaka hrane od simptoma porekla creva i uvek prisutna pretpostavka za nehe specifične forme proliva. Važni podaci iz porodične anamneze, predhodne operacije, lečenje bolesti pankreasa, moguće postojanje sitemskih bolesti, konzumiranje alkohola, način iushrane, lekove, putovanja, antibiotici… Fizikalni pregled, laboratorijske anaalize, isključivanje anemije (KKS, gvožđe, feritin), celijakije (antiglijadinska At, At na transglutaminazu), parametri inflamacije (CRP, fecacalprotectin).  KOd dijareja sa sumnjom na hormon sekretujuće dijareje, radi se 5 hidrohsiindil sirćetna kiselina u mokraći, neurospecifična enolaza u krvi i Hromogranin u krvi. Kod sumnjena “bilijarni proliv” radi et 75SEHCAT teest ili određivanje 7 alfa hidroksi-holesten 3-on. 

Ako u anamnezi postoji izmenjen tritam pražnjena sa ili bez vidljivig krvarenja iz čmara sa ili bez pozitivnog FOBT testa radi se kolonoskopija sa biopsijama mukoze kolona, kod sumnje na inflamatorne bolesti creva i terminalna ileoskopija.  U razmatranju mogućnosto loše apsorpcije ako sumnjamo na nedostatak laktaze radi se H2 izdisajni test ili jednostavno se iz hrane isključi mleko i mlečiproizvodi. Fekalna elastaza. 

Dopunska dijagnostik MR enetrografija radi isključivanaj pormena u tankom crevu. Videoendokapsula. Enteroskopija sa biopsjom promena u tankom crevu. MR ili CT trbuha radi isključivanaj strukturnih pormena pankreasa. Kod hirurških i strukturnih poremećaja kao uzroka hronične dijareje, mesto u dijagnostici ima anorektalna manometrija i endoanalni ultrazvuk – ako treba da se isključe lokalni problemi,a medikamenti ne pomažu. Radiološki načini ispitivanja fistula – podrazumeva MR male karlice ili MD CT sa kontrastom.

Pristup pacijntu sa zatvorom. 

Zatvor (opstipacija, konstipacija) je po definiciji otežano i retko pražnjenje stolice. Oblik i konzistencija stolice  je zavisno od vremena koje prođe od predhodnog praženjenja. I to ima individualni pristup pacijentima jer su životne navike kao i ritam pražnjena individualna stvar. Patofiziološki, hornični zatvor nastaje zbog neodgovarajućeg sadržaja vlakanastih supstanci u hrani ili poremećenog tranzita kroz kolon, poremećene anorektalne funkcije, a zatvor koji je praktično novo nastala pojava moče da ukaže na mehanički razlog strikturu i maligni porces.  Dakle zatvor kao novonasta pojava javlja se kod opstrukcije kolona (tumorom, suženjem, spazananalnog sfenktera uzrokovan firuom anusa, bolnim hemoidima). Hronični razlozi zatvora su u sklopu sindroma iritabilnog creva, uzrokovan lekovima (blokatori kalcijumovih kanala), pseudoopstrukcija kolona (spor tranzit, megakolona), poremećaj pražnjena rektuma (disfunkcija poda male karlice), endoskinopatije ( hipotireoidizam, hiperkalciemija, trudnoća), neurološke bolesti ( Parkinsonova bolest, oštećenje kičmene moždine), generalizovana mišićna bolest (progresivna sistemska skleoroza). 

Fizikani pregled uz obavezni digitorektalni pregled, laboratorijske analize (KKS, bioheijske analize, Fe, feritin,  FOBT3x). Isključiti mehaničku opstrukciju, radi se kolonoskopija. Ispitivanja usmerana na anorektalnu regiju i pod male kalice radi se anorektalna manometrija, aneorektalni endoskospki ultrazvučni pregled. DEfekografija je pregled radigrfaski prati dinamika izbacivanja barijumske klizme, okrivaju se “fini poremećaji”, izmenjen rektoianalni ugao, rektokele ili entrokela. Zavisno od nalaza predhodnih porcedura rade se ili MR ili CT  male karlice, jer naprimer opstruktivne promene mogu biti i ekstraluminalne od promena na susednim strukturama. 

Pristup pacijentu sa krvarenjem iz gatsrointestinalnog trakta

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta može biti manifestno (okom vidljivo) ili  skriveno (okultno).  Manifestno krvarenje se ispoljava kao povraćanje sveže krvi ili sadržaja sličnog talogu kafe (hematemeza), pojavom crne stolice (melena), pojavom sveže krvi iz čamara, ili pojave krvnih ugrušaka (hematohezija), samešane krvi sa stoliciom ili krvi preko stolice. Okultno krvarenje nije vidljivo (FOBT  pozitivan). Manifestno krvarenje, bilo povraćanje krvi ili pojava krvi iz završnog dela debelog creva iziskuje hitan pregled lekara. Od pacijenta se traže podaci o početku krvarenja, da li se radi o ponovljenom krvarenju, šta je bio uzrok, da li je i kao zaustavljano (endoskopski, hirurško, medikamentozno, spontano), podaci o epigastričnom bolu, disfagiji,  o postajanju pridruženih hroničnih bolesti, maligniteta, podaci o terapiji  antiagregansima, antikoagulansima,  antireumaticima, autoimune bolesti, alkoholizam….? 

Manifestno krvarenje zahteva hitan i neodložan pregled lekara, da bi se odredilo da li krvarenje potiče iz grnjih ili donjih delova gastrointestinalnog trakta da se proceni hemodinamsko stanje,  da se proceni brzina i kloličina  krvi koja se izgubila, da se odredi dalji stav o terpiji i brzini sprovodnjena dijagnostičkih procedura  

Fizikalni pregled:  Inspkecija: bledilo kože, vidljivih sluznica, žutilo beonjača, sluznica i kože, merenje pritiska pulsa, procena hemodinamskig stanja pacijenta, palpacija trbuha. Digitorektalni pregled. EKG, SPO2. Ultrazvučni pregled trbuha. Laboratorijske analize:  KKS, biohemijske analize, parametri hemostaze, krvna grupa, Rh faktor, D DIMER.

Prijem u bolnicu, odeljenje intenzivne nege, popravljanje hemodinamske nestabilnosti, infuzionim rastvorima, korekcija anemije transfuzijom resuspendovanih eritrocita.

 Endoskopije, gastroskopija u roku od 24h kod krvarenjaiz gornjih delova gastrointestinalnog trakta, kolonoskopija kod krvarenja iz donjih delova gastrointestinalnog trakta, potom odluka o potrebi za CT ili MR trbuha MR enterografija, kontrasna angiografija, pregled video kapsulom. 

Tretman- medikamentozni, endoskopski, hiruruški.

Savremena dijagnostika digestivnog sistema i jetre.

Posle razgovora sa pacijentom i dobijanja podataka o simpomima i tegoba (anamneza) pristupa se fizikalnom pregledu koji se sastoji od inspekcije (boja kože i vidljivih sluznica, odredjenig sigmata po koži, procena turgora i elasticiteta kože….), palpacije  trbuha (bolna osetljivost, napetost, palpabilna tumorska rezistencijsa), auskultacije (rad creva i eventualno postojanje vaskularnog šuma) i rektalnog pregleda. 

Laboratorijske analize koje radimo su kompetna krvna slika, parametri inflamacije  (sedimentacija, CRP), biohemijske analie.  U sklopu laboratorijske dijganostike bolesti jetre rade se parametri ekstretorne funkcije jetre ukupni bilirubin, direktni bilirubin, žučne soli. Parametri oštećenja jetrinog tkiva Alanin amino trsnferaza- ALT, asparat aminotransferaza-AST, gama glutamiltransferaza GGT, alkalna fosfataza- ALP, pet nukleotidaza-5 NT). Parametri sintetske funkcije jetre. Parametri siuntetske funkcije jetre albumini, faktori koagulacije fibrinogen, protrombin, faktori V, IX, XI, XII, trasferin, feritin, ceruloplazmin, alfa jedan antitripsin. Smanjena detoksikaciona funkcija jetre povišen vrednosti Amonijaka u serumu. Tumorsdki marker alfa fetoprotein. Analize autoantitela ukazuju na izvesne autoimune bolesti jetre, a rade se antinukleudsna antitela (ANA; antimitohondrijska (AMA), antitela na glatke mišiće AGLM), antimikrozomalna antitela jetre i bubrega (anti LKM), antitela protiv topljivog jetrinog antigena (ASLA), peri nuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitela (p-ANCA). Zatim mogu se određivati gastrointestinalni hormoni (gastrin, sekretin, VIP) i gastrointestinalni enzimi (amilaze, lipaze i tripsin). Određivanje tumorskih markera karcinboembrionali antigen (CEA), kardohidratni antigen (Ca 19-9), antigen karcionoma (Ca 72-4). Analiza tečnosti dobijene punkciom ascitesa.

Funkcionalni testovi koji s primenjuju u gastroenetrologiji:  testovi određvanja želudačne kiselosti, testovi odredjjivanja gastrina u serumu (provokacijiski test sekretinom, infuzijom kalcijuma), testovi egzokrine funkcije pankreasa (sekretinski test, holecistokininski test, kombinovani test, LUndho-ov test), fecesni testovi (određvanje masti u stolici, himotripsina u stolici i određivanje fekalne elastaze, kvalitataivi testovi za određvanje masti u stolici), testovi za procenu probave i apsorpcije, testovi za procenu jetrine funkcije.

Vizuelizacione dijagnostičke procedure koje se obavljaju u gastroenetrologiji mogu biti invazine i neinvazine. U neinvazivne tehnike spadaju nativni snumak trbuha radiografski, uz barijumsko kontrasno sredstvo ili gastrografin rade se RTG jednjaka, želuca dvanaetopalačnog sreca, irigografijom pregled debelog creva, ultrazvučni pregled trbuha, dopler krvnih sudova crevne cirkulacije i portne vene, kompjuterizovana tomografija (MSCT), magnetna rezonanca trbuha (MR trbuha), virtuelna kolografija MRCP ( MR pregled žučnih i pankreasnih puteva).

Invazivne vizuelizacione dijgansotičke procedure su endoskopije, koje mogu biti dijagnostičke i terapijeske procedure, a to su : ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija, ERCP- endoskopska retrogradana holangiopankreatografija, endoskpski ultrazvučni pregled (pri gornjoj endoskopiji ili rektoskopiji).   Invazivna dijagnostička porcedura je  eksplorativna laparotomija. 

Invazivne dijganostičke procedure su dijagnostička abdominalna punkcija i kao zlatni standard za digansotiku bolesti jetre slepa ili ultrazvukom vođena fina iglena biopsija jetre i laparaskopska biopsija jetre. 

Nuklerana  medicina je medicinska specijalnost koja u dijagnostičke svrhe koriste radionuklide. Radiofarmaci koji se koristi imaju  kratko vreme poluraspada  i da raspadom emiutuju gama zrake, koj se scintigrafski registruju i softverski obradjujui dobija se vizuelizacini prikaz. KOriste se različiti radionuklidi za ispitivanje različitih poremećaja a dobra biodistribucija se dobija vezivanjem radiofarmaka za eritrocite, proteinie, albumine…. Radinuklidi koji se najčešće primenjuju su tehnecijum pertehnetat, radioaktivni jod.