Gastroenterologija – Pristup pacijentima sa poremećajem crevnog pražnjenja
Poremećaj crevnog pražnjena može se ispoljiti u vidu učestalog pražnjena tečnih ili neformiranih stolica, proliv (dijareja) ili u vidu otežanog ili retkog pražnjena stolice, zatvor (constipatio, opstipatio).
Dijarejom može da se smatra količina stolice preko 200g/dan. Prema trajanju proliv se deli na akutni koji traje kraće od dve nedelje, uporni u trajanju 2-4 nedelje i hronični koji traje 4 nedelje i duže.
Uzroci akutnog proliva mogu biti infektivni agensi (virusi, bakterije, paraziti) često udruženi sa povišenom telesnom temeparutom, povraćanjem i bolom u trbuhu. Infekcija se prenosi fekooralnim putem od obolelih, zatim putem i vode. Proliv nastaje kada infektivni agens nadvlada imunu i neimunu odbranu domaćina (želudačna kiselina, digestivni enzimi, sekrecija mukusa i peristaltika, supresivna fekalna flora). Neinfektivni proliv može nastati kod upotrebe medikamenata, antibiotici, antiaritmici, antireumatici, antidepresivi, oralni antihiperglikemici, antacidi…
Odluka o ispitivanju zavisi od težine i trajanja proliva. Blagi prolivi koji spontano prestaju i nisu za dijagnostiku. Prolivi koji su profuzni, praćeni diehdratacijom, povišenom telesnom temepraturom, trajanje proliva duže od 48h, priduružen abdominalni bol su indikacija za dijgnostiku. POsle razgovora sa pacijentom, pregleda i laboratrijsih analiza KKS CRP; eletrolitini status biohemijskih analiza, radi se Analiza stolice na enteropatogene bakterije i protozoe u cilju otkrivanja infektivnog agensa i daljeg lečenja. KOd nejasnih upornih proliva ukoliko se infektivni agens ne otkrije rade endoskopski pregled želuca i davnaestopalačnog creva, kolonoskopija, CT trbuha, da bi se isključila inflamatorna bolest creva, ishemijski kolitis, divertikulitis ili parcijalna crevna opstrukcija.
Hronična dijareja: po definiciji podrazumeva poremećaj pražnjenja creva, sa tri i više stolica dnevno, koje su tečnije konzistencije (Bristol 5,6,7), a poremećaj traje mesec dana i duže. Hronična dijareja se može klasifikovati na osnovu zapremine stolice (male ili velike zapremine), karakteristika stolice (vodenaste, masne ili zapaljenjske dijareje ) ili patofizioloških mehanizama (osmotske ili sekretorne dijareje). Razlozi sekretorne dijareje su lekovi, alkohol, toksini, resekcija creva, oštećenje mukoze, hormoni koje sekretuju neki tumori (karcionoid, gastrinomi, APUDomi). Uzroci osmotskih proliva zbog poirmene smotskih laksativa, loša apsorpcija ugljenih hidrata. Loša apsorpcija masta uzrokuje masne stolice (steatoreju). UBrzani trazit sekundarno doprinoci pojavi dijareje u sklopu hipertireoidizma, karcinoida, posle operacije žučne kese… Inflamatorne bolesti creva, idiopatske, kolageni mikroskopski kolitis, eozinoilni kolitis, IBD….
Pristup počinje pažljivim uzimanjem anamneze u pokušaju da se napravi razlika između organskih od funkcionalnih simptoma, podaci o alarmnim simptomima, krvarenja, gubitak u telesnoj masi anemija…. Da se razlikuju simtomi kao posledica loše apsopcije sataojaka hrane od simptoma porekla creva i uvek prisutna pretpostavka za nehe specifične forme proliva. Važni podaci iz porodične anamneze, predhodne operacije, lečenje bolesti pankreasa, moguće postojanje sitemskih bolesti, konzumiranje alkohola, način iushrane, lekove, putovanja, antibiotici… Fizikalni pregled, laboratorijske anaalize, isključivanje anemije (KKS, gvožđe, feritin), celijakije (antiglijadinska At, At na transglutaminazu), parametri inflamacije (CRP, fecacalprotectin). KOd dijareja sa sumnjom na hormon sekretujuće dijareje, radi se 5 hidrohsiindil sirćetna kiselina u mokraći, neurospecifična enolaza u krvi i Hromogranin u krvi. Kod sumnjena „bilijarni proliv“ radi et 75SEHCAT teest ili određivanje 7 alfa hidroksi-holesten 3-on.
Ako u anamnezi postoji izmenjen tritam pražnjena sa ili bez vidljivig krvarenja iz čmara sa ili bez pozitivnog FOBT testa radi se kolonoskopija sa biopsijama mukoze kolona, kod sumnje na inflamatorne bolesti creva i terminalna ileoskopija. U razmatranju mogućnosto loše apsorpcije ako sumnjamo na nedostatak laktaze radi se H2 izdisajni test ili jednostavno se iz hrane isključi mleko i mlečiproizvodi. Fekalna elastaza.
Dopunska dijagnostik MR enetrografija radi isključivanaj pormena u tankom crevu. Videoendokapsula. Enteroskopija sa biopsjom promena u tankom crevu. MR ili CT trbuha radi isključivanaj strukturnih pormena pankreasa. Kod hirurških i strukturnih poremećaja kao uzroka hronične dijareje, mesto u dijagnostici ima anorektalna manometrija i endoanalni ultrazvuk – ako treba da se isključe lokalni problemi,a medikamenti ne pomažu. Radiološki načini ispitivanja fistula – podrazumeva MR male karlice ili MD CT sa kontrastom.
Pristup pacijntu sa zatvorom.
Zatvor (opstipacija, konstipacija) je po definiciji otežano i retko pražnjenje stolice. Oblik i konzistencija stolice je zavisno od vremena koje prođe od predhodnog praženjenja. I to ima individualni pristup pacijentima jer su životne navike kao i ritam pražnjena individualna stvar. Patofiziološki, hornični zatvor nastaje zbog neodgovarajućeg sadržaja vlakanastih supstanci u hrani ili poremećenog tranzita kroz kolon, poremećene anorektalne funkcije, a zatvor koji je praktično novo nastala pojava moče da ukaže na mehanički razlog strikturu i maligni porces. Dakle zatvor kao novonasta pojava javlja se kod opstrukcije kolona (tumorom, suženjem, spazananalnog sfenktera uzrokovan firuom anusa, bolnim hemoidima). Hronični razlozi zatvora su u sklopu sindroma iritabilnog creva, uzrokovan lekovima (blokatori kalcijumovih kanala), pseudoopstrukcija kolona (spor tranzit, megakolona), poremećaj pražnjena rektuma (disfunkcija poda male karlice), endoskinopatije ( hipotireoidizam, hiperkalciemija, trudnoća), neurološke bolesti ( Parkinsonova bolest, oštećenje kičmene moždine), generalizovana mišićna bolest (progresivna sistemska skleoroza).
Fizikani pregled uz obavezni digitorektalni pregled, laboratorijske analize (KKS, bioheijske analize, Fe, feritin, FOBT3x). Isključiti mehaničku opstrukciju, radi se kolonoskopija. Ispitivanja usmerana na anorektalnu regiju i pod male kalice radi se anorektalna manometrija, aneorektalni endoskospki ultrazvučni pregled. DEfekografija je pregled radigrfaski prati dinamika izbacivanja barijumske klizme, okrivaju se „fini poremećaji“, izmenjen rektoianalni ugao, rektokele ili entrokela. Zavisno od nalaza predhodnih porcedura rade se ili MR ili CT male karlice, jer naprimer opstruktivne promene mogu biti i ekstraluminalne od promena na susednim strukturama.
