Gastroenterologija – Ascites – Slobodna tečnost u abdomenu (trbušnoj duplji)
Najčešći uzroci ascitesa su ciroza jetre >75% slučajeva, peritonealni malignitet 12%, srčana insuficijencija 5% i tuberkuloza peritoneuma 2%. Oko 5% pacijenta ima više od jednog uzroka odgovornih za nastanak ascitesa, obično je ciroza udružena sa: srčanom insuficijencijom, tuberkuloznim peritonitisom ili malignitetom .
Simptomi su uglavnom nespecifični i najčešče se pacijenti žale na povećanje obima trbuha i porast telesne težine. U cilju otkrivanja uzroka, potrebno je ispitati konzumiranje alkohola, faktore rizika za virusne hepatitise (upotrebu droga, promiskuitet, transfuzije krvi, tetovaže) i nealkoholni steatohepatitis/cirozu (gojaznost, diabetes, hiperlipidemija). Porodična anamneza može ukazati na hereditarno oboljenje jetre: Wilson-ovu bolest, hemohromatozu i deficit α1-antitripsina. Pacijenti sa dekompenzovanom cirozom jetre obično navode: umor, žuticu, otoke donjih ekstremiteta, gastrointestinalna krvarenja i/ili epizode encefalopatije.
Na malignu prirodu ascitesa upućuje gubitak težine, lečena neoplazma, bolovi u trbuhu, naglo povećanje obima trbuha. Podaci o srčanom oboljenju uz oticanje nogu i cijanozu idu u prilog kardijalnom poreklu ascitesa.
Ascites treba razlikovati od gojaznosti, hepato-splenomegalije, meteorizma, intra-abdominalnih tumora i trudnoće.
Fizikalnim pregledom, nije moguće otkriti ascites kada je količina tečnosti <1000 ml i kada je pacijent izrazito gojazan.
Perkusijom se ascites može detektovati, ukoliko je prisutno od 1 do 3 litra slobodne tečnosti.
Najvalidniji pregled, (pouzdanost 90%), u kliničkoj dijagnozi ascitesa, je paralelna bočna perkusija, uz okretanje pacijenta u jedan od bočnih položaja.
Na cirozu jetre ukazuju spider nevusi, palmarni eritem, smanjena mišićna masa, žutica i/ili znaci portne hipertenzije: splenomegalija i kolaterale prednjeg trbušnog zida. Smatra se da je palpabilni levi lobus jetre, znak za cirozu. Distendirane vene vrata, ritam galopa (S3), hepatomegalija, hepatojugularni refluks i periferni edemi su znaci kongestivne srčane insuficijencije. U današnje vreme, anasarca se najčešće viđa kod pacijenata sa nefrotskim sindromom. Prisustvo malih nodula na umbilikusu (Sister Joseph Mary nodule) ili uvećana limfna žlezda u levoj supraklavikularnoj jami (Virchow-ljev čvor) sugerišu malignu prirodu ascitesa. Proširene leđne vene sa ushodnim tokom krvi ukazuju na obstrukciju donje šuplje vene.
Vizuelizacione metode
Ultrasonografija (US) je inicijalna metoda, kojom se može uočiti prisustvo svega 100ml tečnosti zbog čega predstavlja zlatni standard u dijagnostici ascitesa. Osim toga, vizuelizacijom jetre, mogu se detektovati cirotične i tumorske promene. Doppler ultrasonografija, je značajna u dijagnostici opstrukcije hepatičkih vena i/ili donje šuplje vene (Budd-Chiri-jev sindrom). Kompjuterizovana tomografija (CT) je komplementarna metoda u dijagnostici ascitesa, za koju se smatra da je senzitivnija od US u pogledu diferencijacije ciroze jetre i maligniteta.
Dijagnostička paracenteza – abdominalna punkcija
Ova tečnost u trbuhu može biti odstranjena delimično ili u potpunosti, da bi se ispitala, možemo videti da li se u njoj nalaze maligne , ili neke druge ćelije; zatim, može da se odredi prisustvo tumorskih markera. U potpunosti se tečnost odstranjuje da bi se olakšalo disanje pacijentu.
Paracenteza (punkcija trbuha i odstranjivanje tečnosti) je indikovana u svim slučajevima novo otkrivnog ascitesa kao i kod pacijenata sa dekompenzovanom cirozom u slučaju: kliničkog pogoršanja (temperatura, abdominalni bolovi, promena mentalnog statusa) i/ili biohemijskih indikatora infekcije (leukocitoza, acidoza, ubrzana sedimentacija, povišena vrednost C-reaktivnog proteina i prokalcitonina).
Procedura je bezbedna, veoma retko se javlja perforacija creva a incidenca krvarenja i stvaranje velikih hematoma kao najčešće komplikacije iznosi 0,2 − 0,9%. Uobičajeno mesto uboda je u donjoj trećini linije koja spaja umbilikus sa spinom iliakom anterior superior sa leve strane. Prilikom intervencije za analizu se uzima 20 − 50 mL tečnosti .
Ascites uzrokovan portnom hipertenzijom je bistar, blago žute boje. U izraženom ikterusu asites je tamno-žut. Ukoliko je broj eritrocita >10000/mm3 tečnost će biti ružičasta. Međutim, kada je broj eritrocita >20000/mm3 tečnost će imati svetlo-crvenu boju, kada se nameće pitanje da li je krv posledica hemoperitoneuma (najčešće maligni ascites) ili traume usled intervencije.
Serum-ascites albumin gradient i ukupni proteini u ascitesu
Serum-ascites albumin gradient (SAAG) jeste razlika između koncentracije albumina u serumu i ascitesu.
SAAG = koncentracija albumina u serumu – koncentracija albumina u ascitesu. U sinusoidnoj hipertenziji, hidrostatski pritisak, uzrokuje stvaranje ascitesa dok koloidoosmotski gradijent raste kao kontraravnoteža povišenom hidrostatskom pritisku.
Ukoliko je SAAG ≥11 g/L posledica je portne hipertenzije sa verovatnoćom od 97% i uzrokovan je: cirozom, alkoholnim hepatitisom, kardijalnim ascitesom, masivnim metastazama u jetri, Budd-Chiari sindromom, trombozom portne vene, veno-okluzivnom bolešću, akutnom masnom jetrom u trudnoći i miksedemom. Nasuprot, kada je SAAG <11g/L posledica je: peritonealne karcinomatoze, tuberkuloze, pankreasnih ili bilijarnih bolesti, nefrotskog sindroma ili oboljenja vezivnog tkiva.
Vrednost ukupnih proteina u ascitesu, tradicionalno je korišćena u podeli ascitesa na eksudat (>30g/L) – sekundarni peritonealni proces (malignitet, tuberkuloza) ili transudat (<30g/L) – sinusoidna portna hipertenzija. Visoke vrednosti proteina u peritonealnom procesu nastaju zbog isticanja visoko-proteinske mesenterične limfe iz obstruisanih limfatika ili iz inflamiranih peritonealnih površina.
U identifikaciji uzroka ascitesa, kada je SAAG povišen, ukupni proteini omogućuju diferencijaciju hepatičkih uzroka ascitesa (ciroza–niski proteini) od posthepatičkih uzroka (srčana insuficijencija, Budd-Chiari–visoki proteini). Nalaz je značajan u dijagnostici konstriktivnog perikarditisa i u alkoholnoj dekompenzovanoj cirozi, kako bi se razlučilo, da li je ascites posledica alkoholne kardiomiopatije ili ciroze.
Evaluacija infekcije
Spontani bakterijski peritonitis (SBP) predstavlja infekciju ascitesne tečnosti, kod pacijenata sa cirozom, koja nastaje usled limfogene translokacije crevnih bakterija. Uzrokovan je samo jednim mikroorganizmom i najčešće se izoluje Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Pneumococcus dok su anaerobne bakterije uzročnici SBP u samo 1% slučajeva. Ukoliko je koncentracija albumina u ascitesnoj tečnosti <15g/L postoji visok rizik za razvoj SBP. Dijagnoza se postavlja paracentezom gde signifikantan nalaz predstavlja ≥250 PMN/mm3 koji sačinjavaju >50% ukupnog broja leukocita u ascitesu. Interesantno je da se kod 40% pacijenata sa SBP bakteriološkim kulturama ne izoluje uzročnik. Ukoliko se uzorci u laboratoriju šalju u običnoj epruveti, samo kod 50% će doći do rasta bakterija. Međutim, ako se zasejavanje vrši direktno iz uzorka ascitesa (pored kreveta pacijenta) 80% će pokazati rast bakterija. U SBP nakon 48h od upotrebe antibiotika dolazi do pada broja neutrofila u ascitesu i negativnih bakterioloških kultura.
Evaluacija maligniteta
Važno je razlikovati maligni ascites usled infiltracije peritoneuma (peritonealna karcinomatoza 2/3 pacijenata) od ascitesa usled metastaza u jetri („pseudociroza”).
U peritonealnoj karcinomatozi, dolazi do eksudacije tečnosti bogate proteinima zbog čega je SAAG nizak, ukupni proteini visoki dok je citološki nalaz malignih ćelija varijabilan (42% – 97%). Ukoliko se ascites analizira tri puta u različitim vremenskim intervalima, senzitivnost citološkog nalaza u detekciji peritonealne karcinomatoze iznosi 96,7% za razliku od jednokratne analize kada je senzitivnost 82,8%. Ukoliko postoji sumnja na malignitet, nizak SAAG, visoke vrednosti proteina i negativan citološki nalaz, treba uraditi peritoneoskopiju sa biopsijama peritoneuma.
Međutim, kod pacijenata sa primarnim tumorima jetre ili masivnim metastazama, nastanak ascitesa je indukovan portnom hipertenzijom, usled tumorske vaskularne okluzije i/ili arteriovenskih fistula unutar tumora, zbog čega je SAAG visok, proteini u ascitesu niski a citološki nalaz najčešće negativan. Tumorski marker CA-125 nije od dijagnostičkog značaja jer je povišen kod svih pacijenata sa ascitesom nezavisno od etiologije.
Evaluacija peritonealne tuberkuloze
Ascites uzrokovan peritonealnom tuberkulozom (PTB) karakteriše, nizak SAAG i visoka koncentracija proteina. Ukoliko su PMN≥250/mm3 ali sačinjavaju <50% leukocita treba posumnjati na peritonealnu tuberkulozu ili karcinomatozu. Adenozin deaminaza (ADA) je enzim koji odražava proliferaciju i diferencijaciju limfocita. Povišena aktivnost ADA ima visoku senzitvnost (100%) i specifičnost (97%) u dijagnostici PTB.
Iako je izolacija acido-rezistentnog bacila u ascitesu zlatni standard za dijagnozu PTB, <40% pacijenata imaju pozitivne kulture, dok je bojenjem po Ziehl-Neelsen nalaz pozitivan u samo 3%. Za konvencionalne kulture potrebno je od 4 do 8 nedelja, za razliku od drugih metoda: likvidne hromatografije i polymerase chain reaction (PCR) gde se rezultat dobije brzo ali je njihova dijagnostička senzitivnost nedovoljno poznata. Laparoskopija sa biopsijama peritoneuma, ima ~100% senzitivnost zbog čega predstavlja zlatni standard u dijagnostici PTB.
Smatra se da polovina pacijenata sa tuberkuloznim ascitesom ima i cirozu jetre (najčešće alkoholnu).
Evaluacija pankreasnog ascitesa
Nastaje usled ekstravazacije pankreasnog soka kod teškog akutnog pankreatitisa, rupture pankreasnog duktusa (akutni ili hronični pankreatitis) ili pankreasne pseudociste. Ascites sadrži visoke koncentracije amilaze (mnoge veće nego u serumu), proteine >30g/L i SAAG <11g/L. Smatra se da oko 70% pacijenata, prethodno ima abdominalne bolove, dok 30% razvija asimptomatsku formu pankreasnog ascitesa. Ne-pankreasni tumori (na primer jajnika) mogu uzrokovati povećane vrednosti amilaza u serumu i ascitesu.
Evaluacija hiloznog ascitesa
Predstavlja retku formu ascitesa, koja nastaje nakupljanjem tečnosti bogate trigliceridima, usled traume (ekstenzivne operacije i distalni spleno-renalni šant) i obstrukcije limfnog sistema malignom infiltracijom (non-Hodgkin limfom 30 – 50%) ili infamatornim procesima (zračenje, pankreatitis, tuberkuloza) što dovodi do isticanja tečnosti bogate hilomikronima. Signifikantan dijagnostički nalaz predstavlja koncentacija triglicerida >2,26mmol/L. Ascites u cirozi jetre ima hilozne karakteristike u 0,5 − 1,3% i ukazuje na lošu prognozu.
Drugi uzroci nastanka ascitesa
Serozitis sa ascitesom može nastati u sklopu sistemskog lupus eritematodesa. Benigne ovarijalne neoplazme su redak uzrok nastabnka pleuralnih izliva i ascitesa (Meigs-ov sindrom). Ukoliko je pojava ascitesa udružena sa letargijom, netolerancijom hladnoće, promuklim glasom, promenama na koži treba posumnjati na hipotireozu. Ponekad kod pacijenata na hemodijalizi, nastaje nefrogeni ascites, klinički entitet koji nije dovoljno objašnjen.
