Reumatologija i fizikalna medicina – Osteoporoza
Osteoporoza predstavlja povećan rizik za prelom usled smanjene čvrstine kosti. Govorimo o primarnoj, postmenopauzalnoj, odnosno senilnoj osteoporozi i sekundarnoj uzrokovanoj pridruženim bolestima ili lekovima. Kada gubitak koštane mase postane brži od izgradnje kosti, ona postaje porozna i podložna prelomima čak i na malu traumu. Osteoporoza zahvata sve kosti, ali najčešće dolazi do preloma: ručnog zgloba, kičmenih pršljenova i kuka. Osteoporoza ne boli. Tek nakon preloma, javlja se bol. Često je dovoljan nagli pokret ili podizanje lakšeg tereta da dovede do preloma kičmenog pršljena. Tek tada se javlja intenzivan bol u predelu leđa. Prelom kičmenog pršljena u osteoporozi zapravo znači da se dejstvom sile smanjuje njegova visina usled poroznosti (kompresivna fraktura). Bol je posledica pritiska na nerve koji izlaze iz kičmene moždine. Nakon preloma dolazi do pogrbljenosti, smanjenja telesne visine, a svakodnevne životne aktivnosti, čak i obavljanje lične higijene su otežane. Osoba ima gubitak samopoštovanja, strah od novih preloma i povlači se u sebe. Fraktura nosi sa sobom nestabilnost i ograničenu ili potpunu nepokretljivost što je slučaj kod preloma kuka, povećavajući rizik od smrtnog ishoda. Smatra se da 20 % osoba sa prelomom kuka, umire u periodu od 6 meseci do godinu dana.
Svake tri sekunde u svetu se dogodi osteoporotična fraktura, odnosno devet miliona preloma godišnje. Jedna od tri žene i jedan od pet muškaraca starijih od 50 godina će tokom života zadobiti prelom. u odnosu na osobe koje nisu imale prethodnu frakturu. Sa starošću rizik od preloma se povećava ne samo zbog smanjenja koštane čvrstine, već i zbog povećane sklonosti za pad. Nažalost po podacima Svetske zdravstvene organizacije čak 80 % pacijenata ne dobija adekvatnu terapiju.
Kako da procenimo da li smo u riziku za osteoporotski prelom? Ukoliko imate faktore rizika ili ste već zadobili prelom na malu traumu (prilikom pada sa sopstvene visine ili slabijeg udarca). Ako ste se pogrbili, smanjili u visini više od 4 cm u odnosu na visinu koju ste imali u mladosti.
Na neke od faktora rizika ne možemo uticati – pol (žene imaju veći rizik), godine života (sa starošću povećava se rizik za prelom), etnička pripadnost. Takođe, neke pridružene bolesti mogu loše uticati na zdravlje kostiju. Brojna oboljenja indirektno ili direktno dovode do osteoporoze. Tu spadaju: reumatoidni artritis, zapaljenske bolesti creva (Kronova bolest, ulcerozni kolitis), alergija na gluten (celijakija), bolesti endokrinih žlezdi (povećana ili smanjena funkcija štitaste žlezde, Kušingova bolest, povećano lučenje paratireoidnog hormona, smanjeno lučenje polnih hormona), šećerna bolest, hronična bolest bubrega, jetre, bolesti krvi, maligna oboljenja, demencija, hronični bronhitis. Ukoliko je vaša majka imala spontani prelom, prevashodno prelom kuka, pre 75 godine vaš rizik za prelom je povećan.
Za razliku od prethodnih, na neke faktore rizika možemo uticati. Pušenje, svakodnevno konzumiranje alkoholnih pića, kafe, nizak indeks telesne mase (BMI <19 kg/m2), nedostatak vitamina D, fizička neaktivnost, rana menopauza pre 45. godine ili prevremena menopauza pre 40. godine (uključivanjem hormonske supstitucione terapije) ili kod muškaraca nedostatak testosterona, koji se može supstituisati. Osim toga, mnogi lekovi imaju loš uticaj na kost: kortikosteroidi (ako se uzimaju duže od tri meseca, čak i u niskim dozama), imunosupresivi, lekovi koje koristimo u slučaju smanjenog rada štitaste žlezde, inhibitori aromataze (koji se primenjuju kod karcinoma dojke), neki antipsihotici (litijum), antiepileptici, inhibitori protonske pumpe (smanjuju lučenje želudačne kiseline).
Svetska zdravstvena organizacija i Fondacija za osteoporozu su sastavile jednostavan jednominutni test za osteoporozu, koji sadrži 19 pitanja. Možete ga naći na web adresi www.IOF Risk check.
Ukoliko je vaš odgovor „da“ na bilo koje od ovih pitanja to ne znači da imate osteoporozu, ali imate klinički dokazane faktore rizika koji mogu dovesti do osteoporoze i preloma kosti
Dijagnozu osteoporoze postavljamo na osnovu faktora rizika, i nalaza centralne Dekse ili osteodenzitometrije. DXA ( dexa) je metoda kojom merimo mineralnu koštanu gustinu odnosno kvantitet kosti. Standardno snima se levi kuk i predeo slabinske kičme od 1. do 4. lumbalnog pršljena.
Definicija osteoporoze prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) u odnosu na BMD/mineralnu koštanu gustinu:
Normalna koštana masa T score preko -1 SD
Osteopenija T score -1 do -2,5 SD
Osteoporoza T score ≤ od -2,5 SD
Teška osteoporoza T score ≤ od -2,5 SD uz prelom kosti
Pri tome, T score definiše odstupanje koštane mase u odnosu na maksimalnu koja se postiže oko 25. Godine.
Sve žene starije od 65. godina i muškarci preko 70. godina, nevezano od faktora rizika za prelom, kao i postmenopauzalne žene i muškarci starosti 50-69. godine sa prisutnim faktorima rizika, bez preloma, treba da urade osteodenzitometriju.
U prevenciji i u lečenju osteopenije i osteoporoze, promena životnih navika je veoma važna ali često nije dovoljna. Ako je vaš frakturni rizik visok, to zahteva primenu lekova. Dve osnovne grupe su lekovi koji smanjuju razgradnju kosti (bisfosfonati, Denosumab, hormonska supstituciona terapija, raloxifen) i koji povećavaju izgradnju kosti (Teriparatid-sintetisani paratireoidni hormon).
Dužina terapije zavisi od stepena težine bolesti. U slučaju teške osteoporoze sa prethodnim prelomima, terapija je po pravilu doživotna. Ukoliko imate osteoporozu, ali bez preloma procena se vrši nakon 3 godine intravenske terapije bisfosfonatima ili potkožnog davanja Denosumaba, odnosno nakon pet godina uzimanja oralnih preparata. Terapija teriparatidom ukupno traje dve godine. Sa postizanjem povećanja mineralne koštane gustine, nivoa osteopenije, terapija se može ukinuti tokom dve godine uz godišnje osteodenzitometrije. U slučaju da je na prvom dexa skenu vrednost BMD-a nivoa osteopenije, neophodno je obezbediti adekvatnu nadoknadu vitamina D i kalcijuma, fizičku aktivnost i raditi kontrolne osteodenzitometrije na dve godine.
Zašto treba da obavite pregled u Euromedikovom DXA (dexa) centru? Zato što ćete na istom mestu moći da obavite osteodenzitometriju, ekspertski pregled endokrinologa koji će vam preporučiti terapiju ukoliko je indikovana, i pregled fizijatra sa preporukom za adekvatnu fizikalnu terapiju i vežbe radi povećanja koštane mase i prevencije fraktura.
Terapija osteoporoze
Ako nemate faktore rizika, i ukoliko je vaš Frax score nizak a kvalitet kostiju (TBS) dobar, možete uzimati samo suplemente vitamina D i kalcijuma i za godinu dana uraditi kontrolnu DXA (dexu) . Ali ako vaš lekar proceni da ste u riziku za osteoporotični prelom, terapija je neophodna. Najčešće primenjivana grupa lekova kako kod nas tako i u svetu su bisfosfonati, koji zaustavljaju dalju razgradnju kosti (antiresorptivni lekovi). Mogu se davati oralno, kao tablete jednom nedeljno ili mesečno, ali i kao intravenski oblici jednom u tri meseca ili jednom godišnje. U našoj zemlji registrovani su Alendronat, Ibandronat i Zolendronat.
U antiresorptivne lekove spada i Denosumab, biološka terapija, koja se daje potkožno dva puta godišnje i takođe spada u prvu terapijsku liniju. Indikovan je za lečenje postmenopauzalne osteoporoze sa visokim rizikom za frakture, osteoporoze kod muškaraca i one koja je posledica terapije: glikokortikoidima, hormonske terapije (agonisti GnRH) karcinoma prostate i terapije inhibitorima aromataze (Arimidex) kod karcinoma dojke. Primenjuje se i kao alternativna terapija intravenskim ili oralnim bisfosfonatima kod njihove loše tolerancije. Razlika u odnosu na bisfosfonate je reverzibilnost dejstva, odsustvo gastrointestinalnih neželjenih efekata a može se primenjivati i u bubrežnoj insuficijenciji. Po prestanku terapije dolazi do ubrzanog gubitka koštane mase te se preporučuje nastavak terapije bisfosfonatima.
Estrogen se koristi u prevenciji osteoporoze, terapiji vazomotornih simptoma, i vulvovaginalne atrofije u menopauzi. Hormonska supstituciona terapija (estrogen + progesteron kod žena koje imaju matericu) po sadašnjim preporukama se primenjuje u kraćem periodu kod mlađih žena sa menopauzalnim simptomima, koje nemaju kontraindikacije.
Raloxifen pripada grupi selektivnih modulatora estrogenskih receptora, i može se koristiti u prevenciji i lečenju osteoporoze. Smanjuje rizik od preloma kičmenih pršljenova ali ne i rizik od preloma kuka. Stoga je preporuka da se koristi kod žena u kasnoj menopauzi, sa rizikom za karcinom dojke, koji se redukuje na terapiji.
Kalcitonin je indikovan u lečenju postmenopauzalne osteoporoze, kod žena koje su najmanje 5 godina u menopauzi i koje ne tolerišu drugu terapiju za osteoporozu. Daje se i u terapiji bola posle patoloških fraktura (zbog analgetskog dejstva kao i kod glavobolja).
Teriparatid, sintetisani paratireoidni hormon, je jedini registrovani preparat za lečenje osteoporoze, koji ima efekat na izgradnju kosti. Daje se subkutano (potkožno slično insulinu), jednom dnevno, tokom dve godine, kod teške osteoporoze sa postojanjem patoloških fraktura, kod žena i muškaraca, kao i za lečenje osteoporoze izazvane terapijom kortikosteroidima. Smanjuje rizik od svih osteoporotičnih preloma izuzev preloma kuka. Za propisivanje leka potrebna je prema zahtevu Republičkog fonda zdravstvene zaštite konzilijarna odluka endokrinologa, reumatologa i ortopeda tercijalne zdravstvene ustanove. Po prestanku terapije dolazi do ubrzanog gubitka koštane mase, te je neophodan nastavak terapije bisfosfonatima ili Denosumabom. Kontraindikovan je kod pacijenata sa povećanim rizikom od osteosarkoma ( Pagetova bolest, prethodna zračna terapija skeleta), koštanih metastaza, hiperkalcemije, pozitivne porodične anamneze za karcinome kostiju.
Lekovi za osteoporozu su često nepravedno anatemisani. U svakodnevnoj praksi, pokazalo se da veoma retko daju neželjene efekte. Ipak, bisfosfonati kao najčešće korišćeni, mogu dati želudačne tegobe ili dovesti do krvarenja ukoliko pacijent ima čir na želucu ili dvanaestoplačnom crevu, kao i do krvarenja iz variksa jednjaka (proširenih vena) kod ciroze jetre. Tada je preporuka da se ovi preparati uzimaju intravenski. U tom slučaju kod malog procenta pacijenata mogu se pojaviti simptomi nalik gripu (povišena temperatura, malaksalost, bolovi u mišićima) koji obično traju 1-2 dana ređe do 7 dana. Kod veoma malog broja pacijenata najčešće sa malignim bolestima dovode do osteonekroze vilice (propadanje vilične kost), najčešće nakon stomatoloških procedura, operacija vilice ili ugradnje implanta, ili retki prelomi butne kosti sa atipičnom lokalizacijom. Zato je preporuka da ukoliko planirate ugradnju implanta zuba ili znate da imate gnojnu kesicu na nekom korenu, pre terapije intravenskim bisfosfonatima posetite svog stomatologa.
Neželjeni efekti Denosumaba su slični efektima intravenskih bisfosfonata, ali su u praksi ređi. Hormonska terapija kod žena starijih od 65 godina, koja smanjuje rizik od preloma kuka i drugih osteoporotičnih preloma, nosi rizik od infarkta srca, šloga, karcinoma dojke, i venske tromboze i zato se ne preporučuje. Raloxifen ne smanjuje rizik od preloma kuka, povećava rizik za nastanak venskih tromboza, ali ne i za infarkt srca, i karcinom dojke. Teriparatid kod životinja je pokazao rizik od osteosarkoma (malignog tumora kosti), ali u humanoj populaciji taj rizik nije dokazan, ipak terapija je ograničena na period od 24 meseca.
Dužina terapije zavisi od težine bolesti. U slučaju teške osteoporoze sa već prisutnim frakturama i visokim Frax scorom, terapija je po pravilu doživotna. U suprotnom, terapija intravenskim bisfosfonatima traje tri godine, a oralnim pet godina. Zatim lekar vrši procenu i ukoliko je vaš frakturni rizik nizak, opravdan je prekid terapije tokom dve godine uz godišnje osteodenzitometrije. U suprotnom terapija se nastavlja.
Iako svetske i evropske preporuke kažu drugačije, u našoj zemlji stav je da se kontrolna DXA (dexa) radi jednom godišnje kod pacijenata na terapiji. Prestanak lečenja se preporučuje kada vaša mineralna koštana gustina iz kategorije osteoporoze pređe u osteopeniju. U tom slučaju, neophodno je obezbediti adekvatnu nadoknadu vitamina D i kalcijuma, fizičku aktivnost i kontrolne osteodenzitometrije na dve godine.
U Euromediku tim eksperata endokrinologa i fizijatara će vodeći se individualnim pristupom, odrediti najadekvatniju terapiju osteoporoze za vas, i kada je reč o intravenskoj ili potkožnoj terapiji, moći ćete da je primite u našim objektima.
Prevencija osteoporoze
Osteoporoza je pedijatrijska bolest sa gerijatrijskim posledicama. Znači prevencija osteoporoze se sprovodi u detinjstvu kroz adekvatan unos kalcijuma, dovoljno vitamina D i redovnu fizičku aktivnost. Sa starenjem, rizik od osteoporoze i fraktura zavisi od prisustva frakturnih rizika. Vežbajte redovno, 3-4 puta nedeljno po 30-40 min. Možete plesati, trčati, preskakati konopac, ići na aerobik, tenis, penjati se stepenicama ili raditi vežbe snage. Takođe vežbe ravnoteže – Tai Chi, posture za ispravljanje ramena su funkcionalne vežbe koje vam pomažu u svakodnevnim aktivnostima. Naravno, program vežbi mora da bude individualno prilagođen, naročito ako imate osteoporozu. Tada se akcenat stavlja na vežbe balansa, posture, koordinacije pokreta. Važno je imati izbalansiranu ishranu sa adekvatnim unosom kalcijuma, vitamina D, proteina i drugih nutritivnih sastojaka preporučenih za dobar kvalitet kostiju. Sa starenjem, nivo vitamina D je često snižen usled ređe izloženosti suncu, smanjene sposobnosti kože da sintetiše vitamin D, i jetre i bubrega da ga aktiviraju. Stoga je važno tokom letnjih meseci provesti na suncu 10-20 min, sunčajući lice, ruke, potkolenice, bez zaštitnih krema u periodu do 10 h pre podne i nakon 14 h posle podne. Veoma su retke namirnice koje su bogate vitaminom D: losos, sardine, tuna, shitake gljive. Preporučeni dnevni unos je 800 IU/dan, ali tek kada popunimo depo vitamina D. Do tada potrebne su znatno veće doze ponekad više od 10.000 IU/dan.
Preporučeni dnevni unos kalcijuma za odrasle osobe uzrasta 19-50 godina je 1000 mg/dan, za osobe između 51-70 godina je 1200 mg/dan za žene i 1000 mg/dan za muškarce. Kod starijih od 70 godina 1200 mg/dan je preporučena doza za oba pola. Koristite namirnice bogate kalcijumom, dodajte posne sireve obrocima, soju umesto mesa, pijte mleko, jogurt uz doručak, jedite kinoa ili čia semenke, orahe ili sušeno voće kao užinu, pijte mineralnu vodu i uzimajte povrće bogato kalcijumom (brokoli, kelj). Osobe sa intolerancijom laktoze, mogu unosti jogurt i tvrde sireve koje će dobro tolerisati. Od toga unos kalcijuma putem dijetetskih proizvoda ne bi trebao da bude veći od 500-600 mg/dan. Kako da izračunate vaš dnevni unos kalcijuma da biste znali da li je unos dovoljan? Koristite kalcijum kalkulator na web stranici www.iofbonehealth.org/calcium-calculator. Da li kalcijum treba unositi putem suplemenata? S obzirom na povećan rizik od kamena u bubregu, kao i smetnje od strane digestivnog trakta, naučne preporuke su da se kalcijum prevashodno unosi putem hrane. Ali kada ne možete ishranom da unesete adekvatnu količinu kalcijuma ili ste na terapji za osteoporozu, tada je potrebno da uzimate suplemente kalcijuma ili kalcijuma i vitamina D ili kalcijuma i vitamina K, koji pospešuje ugradnju kalcijuma u kost. Time se poboljšava opšte zdravstveno stanje i smanjuje rizik od preloma. Za zdravlje vaših kostiju bitan je i unos proteina i zato neka vaša trpeza obiluje mesom, ribom, jajima, mlečnim proizvodima, ali i pasuljem, sočivom, mahunarkama, sojom, orasima. Preporučeni dnevni unos je 1,0-1,2 g/kg telesne težine, odnosno 46g/dan prosečno za žene a 56g/dan za muškarce posle 50. godine života. I adekvatan unos voća, povrća, vitamina K, magnezijuma, cinka, karotenoida (iz kojih se oslobađa vitamin A) povećavaju kvalitet kosti. Održavajte telesnu težinu u okvirima preporučene (tako da indeks telesne mase ne bude manji od 20 kg/m² i ne veći od 25 kg/m²). Indeks telesne mase – BMI računamo tako što telesnu težinu izraženu u kg podelimo sa kvadratom telesne visine izražene u metrima (TT kg /TV m²). Uklonite loše životne navike poput pušenja i konzumiranja alkohola (više od 2 jedinice na dan). Kako računamo dnevni unos alkohola? Jedna alkoholna jedinica je 250 ml piva sa 4% alkohola, kao i 80 ml vina sa 12,5% alkohola ili 25 ml žestokog pića sa 40% alkohola. Ipak, ukoliko uzimate do 2 čaše vina (2×120 ml) imaćete povoljan efekat na kost).
