Endokrinologija – Savremena terapija u lečenju dijabetesa melitusa
U lečenju dijabetesa podjednako je bitno rešavati glikoregulaciju, hipertenziju i hiperlipidemiju. Terapija glikoregulacije zahteva određivanje individualnih ciljnih vrednosti glikemije i HbA1C. Prema aktuelnim preporukama u lečenju dijabetesa tip 2 prvi nivo terapije je primena metformina I promena životnog stila(redukcija telesne težine, redukovna fizička aktivnost , pravilan ishrana)*. Ukoliko se sa preporučenim merama lečenja ne postižu ciljne vrednosti glikoregulacije preporučuje se uvođenje drugog medikamenta*.
Prema ranijem stavovima drugi medikament koji se uvodi u lečenje neadekvatno regulisanog dijabetesa je bio lek iz grupe sulfonil je uree.
Aktuelne preporuke* sada govore u prilog većeg benefita uvođem u terapiju novih genracija lekova: inkretinske terapije (GLP1- RA ili DPP4) i inhibitori natrijum nezavisnog glukoznog kontrasportera 2( SGLT2i).
- II linija terapije kod osoba sa visokim rizikom za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest koje su starije od >55 god, sa koronarnom, karotidnim ateroskleroze ili ateroskelorostkom bolešću donjih ekstremiteta (stenoze >50%) ili kardiomiopatijom, preporučuje se primena GLP1- receptor agonsita ili SGLT 2(eGFR adekvatan).
Ukoliko je neobhodno dalje inteziviranje terapija zbog loše glikoregulacije ili pacijent ne toleriše GLP-1RA ili SGLT2-i izabrati jedan od agenasa:
za pacijenta na GLP-1Ra uzeti u obzir dodavanje SGLT-2i sa dokazanim benefitom,
DPP-4i ako nije na GLP-1RA ili bazalni insulin ili preparate iz grupe sulfonil uree.
- Kod osoba sa visokim rizikom za aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću i srčanom insuficijencijom (prvenstveno kada je EF <45%), kao bubrežnim problemima ( specifično eGFR 30-50ml/min 1,73” ili UACR > 30mg, posebno kada je UACR <300mg/g).
Kao II agens u lečenju ne regulisanog dijabetesa preporučuje se SGLT2- ako je eGFR adekvatna. Ili ako SGLT2 ne toleriše ili je kontraindikovan ili ako je eGFR nije adekvatan dodati GLP1-RA. U okoliko preporučenom terapijom se ne postižu ciljane vrednosti: izabrati kao III agens za pacijete sa SGLT2 razmotritit GLP1-RA sa dokazanim benefitom ili DPP-4i u uslovima srčane isnficijencije(ako nije na GLP1-RA)*.
Ograničenja postoji ukoliko pacijent nije u mogućnosti da obezbedi terapiju koja trenutno nije na račun RFZO.
INKRETINSKA TERAPIJA je relativno nova terapija za dijabetes tip2. Početak primene preporučuje se već u ranoj fazi bolesti, mnogo pre nego što neohodno uzimanje insulina.
Čine je dve grupe lekova :
inhibitori enzima DPP-4(gliptin) i
GLP1 agonisti (inkretinski analozi odnosno mimetici).
Oni poboljšavaju aktivnost inkretina I koriguju odnos insulin i glukagona koji je naušen kod dijabetesa.
Inkretini su grupa hormona gastrointestinalnog trakta koji deluju tako da povećavaju povećanje sekrecije insulina na način zavistan od glukoze, usporava apsorbciju hranjivih materija, smanjenje glukagonske sekrecije iz pankreasa, povećanje insulinske senzitivnosti , što sve skupa dovodi do obaranja nivoa glikemije. Inhibicija sekrecija kiseline i želudačnog pražnjenja, povećanje sitosti što rezultira smanjenje unosa hrane.
Dve glavne suspstance koje isunjavanju kriterijue inkretina su GLP 1 (engl. glucagon-like peptide-1 glukagonu sličan peptid) i GIP (engl. gastric inhibitory peptide, želudačni inhibicijski peptid). Oba molekrula inaktivira enzim dipeptidil peptidaze 4.
Lekovi iz grupe Inhibitori enzima dipeptidaze 4( DPP4) ili DPP4 inhibitori: su lekovi koji potenciraju dejstva inkretina. Inhibicijom DPP4 smanjena je degradacija GLP-1 i GIP. Obično se preporučuju kod dijabetesa sa kraćim trajanjem. Mogu se primenjivati kao monoterapija, kao dvostruka terapija u kombinaciji sa metformino, sulfonil ureom, i kada je primena metformina kontraindikovana ili postoji netolerancija na metforminom. Kao trostruka oralna terapija u kombinaciji: sulfonil ureom i metforminom. Indikovana ne kao dodatna terapija inuslinu (sa ili bez metformina).
U Srbiji su registrovani: Sitaglipin (Januvia) da bi ostvario svoj efekat neobhodna je očuvano lučenje inkretinskih hormona, Saksaglipin (Onglyza), Sitaglipin + metformin (Janumet).
Agonisti i mimetici glukagonu sličnom peptide -1 ( glucagon like peptid- GLP1)
Efekti ovih lekova su poznata fiziološka svojstva inkretina (GLP-1). GLP1 postaju dobra terapijska obcija kod gojaznih osoba sa dijabetesom. GLP-1 RA su preproučuju i kao agensi izbora pre bazalnog insulina( ADA 2018).
Exenatid-Bayetta, kontraindikovano je kod bubrežne insuficijencija, klirens kreatinina <30mmol/L. Da je se u vidu subkutane injekcije, kod osoba sa velikom telesnom težinom(BMI >35kg/m2) a nisu dobro regulisali glikemije metforminom i preparatima sulfonil uree. Te osobe bi dodatno dobile u telesnoj težini sa insulinom.
Može se dati osobama i BMI <35kg/m2 ukoliko ima zdravstvenih problema zbog gojaznosti a već su ne terapiji metformin i preparati sulfonil uree. Može se koristiti sa metforminom, tiozolidionom, ili insulinom glarginom. Eksenadin u kombinaciji sa metforminom se pokazao podjednako efikasan kao insulin galrgin ili bifazni insulin aspartate sa metforminom.
Victosa(liraglutid)-NovoNordisk, dugodelujući GLP1 analog, poluživot 12,6h, idelan je za gojazne sa diajebetesom, smanjuje nivo šećera u krvi samo kada je šećer visok. Takođe usporava prolaz hrane kroz stomak. Može se davati sa drugim antidijabeticima kao što su metformin, pioglitazone, lekovi iz grupe sulfonil uree, i/ili bazalni insulin sa produženim dejstvom. Može se davati osobama sa bubrežnom i jetrenom insuficijencijom u manjoj dozi. Doze su 1×0,6, 1×1,2; 1x 1×1,8mg. Popravlja funkciju beta ćelija pankreasa, najčešća
SGLT2 INGIBITORI– inhibitori natrijum nezavisnog glukoznog kontrasportera 2
Preporučuje se kao monoterapija ili u kombinaiji sa drugim preparatima. Pozitivni efekat ove grupe su smanjenje hiperinsulinemije i povećanje insulisnke senzitivnosti, gubitak telesne mase. Primenu ove terapije prati smanjeno lučenje insulina i blago povišen nivo glukagona, što dovodi do većeg iskorištavanja lipida, time se stvara veća količina slobodnih masnih kiseline koje se metabolišu do ketonskih tela. Ketonska tela budu preuzeta od miokarda (povećana koncetracija” supergoriva” za miokard). Ukoliko se gladuje, posti ili je došlo do trudnoće može se narušiti ravnoteža i doći do ketoze pa je neobhodan oprez. Kod osoba sa sklonošću ka čestim urinarnim infekcijama se ne preporučuje, jer značajna količine glukoze u urinu je dobra podloga za bujanje urinarnim bakterijama, preporučuje se unos dovoljne količinetečnosti tokom dana. Prisustvo glukoze u urinu povlači i višak tečnosti iz organizma pa je potreban oprez ukoliko u redovnoj terapiji postoji I diuretik.
U kardiološkim preorukama od 2016 god savetuje se primena empagliflozina kod bolesnika sa tip 2 dijabetesom “ da bi se sprečio ili odložio nastanak srčane insuficijencije i produžio život”.
Prema Konsezusu ekperata, kanagliflozin i dapagliflozin treba primeniti kod bolesnika sa tip 2 dijabetesom i kardiovaskularnim obolenjima ili povišenim kardiovaskualrnim rizikom, da bi se sprečila ili odložila pojava srčane insuficijencije i hospitalizacija zbog srčane insuficijencije. U srbiji su registrovani: Dapagliflozin-Forsiga-Astra Zeneca; Empagliflozin-Jardiance- Boehringer Ingelheim PharmGmbH A.E.&Co.KG .
*American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1): S14–S31
Endokriloški tim Euromedik čine lekari sa dugogišnjim stažom koje svoje iskustvo i znanje primenjuju u lečenju osoba sa dijabetesom tip 2 u skladu sa aktuelnim preprouka za lečenje dijabetesa tip 2.
