Kardiohirurgija – Hirurgija srčanih valvula
SRČANE VALVULE (ZALISCI)
Normalno, u svojoj građi, srce ima četiri valvule: mitralnu, trikuspidalnu, aortnu i pulmonalnu.
Mitralna i trikuspidalna valvula, nalaze se u samom srcu, na spoju predkomora sa komorama, dok su aortna i pulmonalna valvula smeštene na izlazu iz srčanih komora, na spoju sa velikim krvnim sudovima koji polaze iz srca
Valvule imaju ulogu “ventila” koji treba da obezbedi jednosmerni protok krvi kroz srčane šupljine tokom srčanog ciklusa (otkucaja srca).
Normalno valvule imaju tanke i glatke listiće koji se nesmetano otvaraju i zatvaraju pri radu srca.
Kao posledica bolesti ili tokom života (starenjem), listići neke od valvula mogu zadebljati, postati krući (rigidniji) ili srasti između sebe. Valvula se tada teže otvara, smanjuje se površina njenog otvora i u tom slučaju kažemo da postoji stenoza (suženje) valvule. Nasuprot tome, ako listići valvule, iz nekog razloga, nisu u mogućnosti da se u potpunosti zatvore, kažemo da se radi o insuficijencije (propuštanju) valvule.
Oštećenje valvule otežava rad srca, što vremenom može dovesti do njegovog (srčanog) popuštanja. Blagovremenom hirurškom intervencijom prevenira se teže narušavanje srčane funkcije i time poboljšava kvalitet i dužina života bolesnika.
HIRURGIJA TRIKUSPIDALNE VALVULE
HIRURGIJA AORTNE VALVULE
O aortnoj valvuli
Aortna valvula nalazi se na spoju leve srčane komore i aorte. Svojom funkcijom omogućava jednosmerni protok krvi iz srca u aortu. Normalno, čine je tri tanka, glatka listića, koje prate odgovarajući sinusi (proširenja) u početnom delu aorte (bulbusi). Kod manjeg broja ljudi (2%) ona može biti dvolisna.
Kako nastaje oštećenje aortne valvule i kako se manifestuje?
Usled bolesti ili tokom života (starenjem), kod jednog broja ljudi, listići aortne valvule mogu zadebljati, postati krući (rigidniji) ili srasti između sebe. Valvula se tada teže otvara, smanjuje se površina njenog otvora i u tom slučaju kažemo da postoji stenoza (suženje) aortne valvule. Nasuprot tome, ako listići valvule, iz nekog razloga, nisu u mogućnosti da se u potpunosti zatvore, kažemo da se radi o aortnoj insuficijenciji, vraćanju krvi iz aorte u levu komoru srca.
Promene na listićima aortne valvule, nastaju kao posledica: starenja, dugogodišnje hipertenzije, urodjenih obolenja, endokarditisa, preležane reumatske groznice, Marfanovog sindroma, traume kao i iz nekih drugih, ređih razloga.
Kod obe mane, i stenoze i insuficijencije, rad srca je otežan zbog, neadekvatne funkcije listića valvule.
Šta se dešava kod aortne stenoze i kako se ona manifestuje?
Usled aortne stenoze otežano je dopremanje dovoljne količine krvi iz leve komore u aortu. Da bi se obezbedio dobar protok, srce radi sa povećanom snagom kako bi savladalo mehaničku prepreku suženog aortnog otvora i dopremilo dovoljnu količinu krvi do svih organa.
Stenoza aortne valvule dugo može biti asimptomatska (bez tegoba). Kada bolest uznapreduje, javljaju se tegobe poput: sinkopa (kratkotrajni gubitak svesti bez prethodne najave), angine pectoris (bol u grudima), smanjene tolerancije fizičkog napora, učestalih aritmija. Pojava ovih simptoma ukazuje da je aortna stenoza postala teška i ukoliko se ne tretira dovodi do srčanog popuštanja i/ili iznenadne srčane smrti.
Šta se dešava kod aortne insuficijencije i kako se ona manifestuje?
Kod aortne insuficijencije deo volumena krvi koji se istisne kroz aortnu valvulu u aortu i dalje prema telu bolesnika, tokom srčane kontrakcije (sistole), vraća se nazad u levu komoru. Da bi se nedostajući deo volumena nadoknadio, srce počinje vremenom da ispumpava sve veću i veću količinu krvi.
Insuficijencija aortne valvule dugo može biti asimptomatska. Kako stepen insuficijencije raste dolazi do pojave bržeg zamaranje, vrtoglavica i “ošamućenosti” tokom fizičkog napora. Javljaju se aritmije, anginozne smetnje, otoci nogu. Ukoliko se ne tretira teška aortna insuficijencija dovodi do srčanog popuštanja.
Koje su hirurške mogućnosti i kada se radi operacija?
Hirurški tretman obolele aortne valvule podrazumeva njenu rekonstrukciju (popravku) ili zamenu.
Nekada se operacija radi i pre pojave prvih simptoma. Pojedina istraživanja su pokazala da rana korekcija mane, kod jednog broja bolesnika, daje bolje dugoročne rezultate u odnosu na “prati i čekaj” pristup.
Šta je rekonstrukcija valvule?
Rekonstrukcija (”popravka”) aortne valvule ima za cilj da se sačuva prirodna valvula. Nije tako česta procedura i radi se najčešće kada je valvula insuficijentna, ređe stenotična. Listići aortne valvule i komisure (spojevi listića) se “dotežu” šavom, istanjuju ili dekalcifikuju kako bi se obezbedilo njihovo dobro otvaranje i zatvaranje tokom srčanog rada. U pojedinim slučajevima stavljaju se određene trake ili prstenovi oko ili u aortu kako bi rekonstrukcija valvule duže trajala.
Kada i na koji način se radi zamena aortne valvule?
Zamena aortne valvule obavlja se u slučaju kada su aortni listići, aortni prsten ili sam zid aorte neposredno uz valvulu, teško oštećeni ili kalcifikovani. Listići valvule se isecaju, a aortni prsten dekalcifikuje (uklanjaju naslage).
Zamena se vrši veštačkom, mehaničkom ili biloškom valvulom (protezom).
Mehaničke valvule su dugotrajne, ali zahtevaju doživotnu primenu antikoagulantne terapije, lekova koji “razređuju” krv.
Biološke valvule daju nešto bolji kvalitet života, najčešće ne zahtevaju doživotnu antikoagulantnu terapiju, ali imaju svoj vek trajanja, tako da nakon 10-15 godina može biti potrebna njihova ponovna zamena.
Izbor valvule zavisi od životne dobi, životnih navika (stila života) i pratećih obolenja bolesnika.
Kako se radi operacija zamene aortne valvule?
Hirurgija aortne valvule obavlja se uz primenu vantelesnog krvotoka, kao samostalna operacija ili u sklopu kombinovanih procedura.
Valvuli se pristupa klasičnim rezom duž grudne kosti (sternotomija) kod otvorene hirurgije srca.
Kod određenog broja ljudi operacija se može obaviti manje invazivnim pristupom. Minimalno invazivna hirurgija aortne podrazumeva pristup valvuli gornjom, delimičnom (parcijalnom) sternotomijom ili prednje desnom torakotomijom (malim bočnim rezom na zidu grudnog koša sa desne strane).
Kako se donosi odluka o proceduri?
Nakon postavljene indikacije za korekciju aortne mane od strane konzilijuma lekara, obavlja se razgovor hirurga i bolesnika.
Tokom razgovora bolesnik i/ili drugo lice koje on ovlasti da budu prisutno na razgovoru, upoznaju se mogućnostima operativnog zahvata, potencijalnim prednostima i nedostacima istih, mogućim komplikacijama i rizicima. Na kraju razgovora, zajednički se donosi odluka o operativnom pristupu, izboru procedure i valvule u zavisnosti od želje bolesnika, njegovog životnog stila i očekivanja nakon operacije.
Postoji li alternativa hirurgiji i kome je namenjena?
Kod bolesnika visokog rizika, kao i jako starih bolesnika indikovana je transkateterska zamena aortne valvule (TAVI procedura).
HIRURGIJA MITRALNE VALVULE
O mitralnoj valvuli
Mitralna valvula nalazi se na spoju srčanih šupljina leve strane srca. Svojom funkcijom omogućava jednosmerni protok krvi iz leve pretkomore u levu komoru. Izgrađena je od dva, tanka i glatka listića, koji su preko hordi (tankih niti) povezani sa papilarnim mišićima u levoj komori srca. Zajedno sa mišićnim zidom leve pretkomore i komore čini mitralni aparat. Narušavanje normalne građe ili funkcije bilo kog od ovih delova mitralnog aparata dovodi do poremećaja funkcije zaliska.
Šta je mitralna stenoza i kako do nje dolazi?
Mitralna stenoza predstavlja suženje (smanjenje) otvora mitralne valvule, danas se relativno retko sreće. Javlja se kod osoba koji su preležali reumatsku groznicu u mladjem životnom dobu. Takođe, starenjem, kod jednog broja ljudi, listići mitralne valvule mogu postati sklerotični, zadebljali, često kalcifikovani, usled čega se teže otvaraju ili srastaju između sebe.
Koje su posledice mitralne stenoze?
Kako bolest napreduje, stenoza se povećava i količina krvi koja ne uspeva da pređe iz leve prekomore u levu komoru tokom perioda punjenja srca (dijastole) počinje da se uvećava. Usled toga dolazi do dilatacije (proširenja) leve pretkomore, a često i stvaranja tromba (ugruška krvi) u njoj. U kasnijoj fazi bolesti javlja se poremećaj funkcije pluća i desne strane srca.
Kako se manifestuje mitralna stenoza?
Bolesnici sa stenozom mitralne valvule dugo godina su bez tegoba (asimptomatični). Najčešće, kao prvi simptom javlja se osećaj ubrzanog, a potom i nepravilnog (aritmija) rada srca. Ukoliko dođe do pojave tromba u levoj pretkomori, moguće su tromboembolijske komplikacije Vremenom smanjuje se tolerancija fizičkog napora, javlja se osećaj nedostatka vazduha (dispnea) najpre u naporu, a potom i u miru. Ukoliko se bolest na vreme ne tretira, u kasnoj fazi, dolazi do porasta pritiska u plućima i popuštanje desne strane srca.
Šta je mitralna insuficijencija, kako do nje dolazi?
Mitralna insuficijencija (propuštanje) nastaje usled nepotpunog zatvaranja listića mitralne valvule tokom kontrakcije srca. Kroz otvor koji tada nastaje između dva listića, deo volumena krvi koji se iz leve komore normalno istiskuje u aortu, vraća se nazad u levu pretkomoru.
Prolaps (ispadanje) mitralne valvule nastaje usled postojanja “viška” tkiva na jednom ili oba listića valvule (miksomatozna degeneracija ili Barlow`s sindrom) i najčešći je uzrok ove bolesti. Istanjenje, izduživanje, često i pucanje (ruptura) hordi, kod ove i drugih bolesti vezivnog tkiva, pogoršava stepen insuficijencije.
Dilatativne kardiomiopatije različite etiologije, preležana reumatska groznica, infektivni endokarditis, preležan infarkt miokarda, trauma i neka ređa obolenja, posledično mogu dovesti do pojave mitralne insuficijencije. Kod ovih obolenja do propuštanja mirtalne valvule dolazi usled proširenja anulusa (prstena) mitralne valvule, oštećenja listića valvule, promena na hordama, ruptura hordi i papilarnih mišića, disfunkcije papilarnih mišića.
Koje su posledice mitralne insuficijencije?
Povećavanje volumena krvi koji se vraća kroz mitralnu valvulu dovodi do uvećanja (dilatacije) leve pretkomore. Vremenom uvećava se i leva komora koja počinje da prima i ispumpava sve veću i veću količinu krvi, kako bi se nedostajući deo volumena u cirkulaciji nadoknadio. U kasnijoj fazi bolesti, usled popuštanja leve komore, dolazi do oštećenja plućne funkcije i poremećaja funkcije desne strane srca.
Kako se manifestuje mitralna insuficijencija?
Mitralna insuficijencija (hronična) dugo može biti asimptomatska. Pojava simptoma zavisi od težine insuficijencije i individualno, različito se toleriše. Osećaj umora, “nedostatka” energije, ubrzanog i nepravilnog rada srca (palpitacije) i pojava neodređene tegobe, “težine” u grudima (torakalni diskomfort) najćešći su prvi simptomi bolesti. Kako bolest napreduje, smanjuje se tolerancija fizičkog napora, javlja se osećaj nedostatka vazduha, najpre u naporu, a potom u miru (dispnea) i pri ležanju na ravnom (ortopnea). Ukoliko se bolest na vreme ne tretira dovodi do srčanog popuštanja, i pojave edema pluća.
Nekada edem pluća može biti prvi simptom bolesti. U tom slučaju najčešće se radi o akutnoj (naglo) nastaloj mitralnoj insuficijenciji.
Koje su hirurške mogućnosti i kada se radi operacija?
Hirurškim tretmanom mitralna valvula u najvećem broju slučajeva može se rekonstruisati (popraviti). Kada to nije moguće, radi se zamena valvule veštačkom protezom uz očuvanje (prezervaciju) što većeg dela mitralnog aparata.
Nekada se operacija radi i pre pojave prvih simptoma. Rana rekonstrukcija mitralne mane, kod jednog broja bolesnika, daje bolje dugoročne rezultate u odnosu na “prati i čekaj” pristup.
Šta je rekonstrukcija mitralne valvule?
Rekonstrukcija mitralne valvule podrazumeva primenu operativne tehnike koje ima za cilj “popravku” oštećene, prirodne valvule i njeno osposobljavanje za normalnu funkciju nakon intervencije.
Rekonstrukcija valvule je procedura izbora za korekciju mitralne insuficijencije.
U zavisnosti od uzroka koji je doveo do propuštanja valvule bira se i metod rekonstrukcije.
Kod proširenja mitralnog ringa (prstena), kako bi se dijametar valvule smanjio, ali i da bi se obezbedila dugotrajnost i stabilnost drugih rekonstruktivnih tehnika, radi se anuloplastika – našivanje kompletnog ili parcijalnog (delimičnog) veštačkog prstena po obodu mitralne valvule. Druge tehnike podrazumevaju: resekciju (odstranjenje) viška tkiva listića i njegovu rekonstrukciju, ugradnju veštačkih hordi kod elongacije ili kidanja prirodnih, našivanje patch-a (zakrpe) kod oštećenih ili nedovoljno velikih listića, rekonstrukciju komisura (spoja) listića, rekonstrukciju cleft-a (rascepa) listića i druge ređe primenjivane tehnike.
Uspešnost ovih procedura kreće se i do 95%, a procena se vrši ehokardiograski, neposredno, intraoperativno. Ukoliko rezultat ne zadovoljava, pristupa se ponovnoj rekonstrukciji ili zameni valvule.
Kod stenoze mitralne valvule retko se radi rekonstruktivna hirurgija
I pored prednosti u kvalitetu života koji daje rekonstrukcija, u jednom broju slučajeva zamena mitralne valvule može biti dugoročno bolje ili jedino moguće rešenje.
Kada se radi zamena mitralne valvule?
Zamena mitralne valvule obavlja se kod mitralne stenoze u slučaju kada su mitralni listići, horde ili anulus, teško oštećeni, ožiljno izmenjeni, zadebljali, srasli po komisurama ili kalcifikovani. Ovakva rigidna, teško pokretna valvula nepogodna je za rekonstrukciju, a i kada se rekonstrukcija uradi, ne daje dugoročno zadovoljavajući rezultat. Zamena valvule radi se i nakon neuspele rekonstrukcije ili kada je nalaz takav da se čini da rekonstrukcija neće imati dugoročno dobar rezultat.
Listići i horde se mogu u potpunosti odstraniti i potom implantirati valvula korišćenjem šavova stavljenih (plasiranih) po obodu valvule. Danas se kompletno odstranjenje mitralnog aparata izbegava. U tom slučaju prezervira (sačuva) se ceo ili najveći njegov deo, kroz obod i listiće valvule plasiraju se šavovi i ugrađuje proteza. U literaturi, prikazano je da ovom tehnikom dolazi do bržeg oporavka leve srčane komore
Koja valvula je bolja za zamenu mitralne valvule?
Zamena se vrši veštačkom, mehaničkom ili biloškom valvulom (protezom).
Mehaničke valvule su prva opcija izbora za zamenu mitralne valvule. Dugotrajne su, ali zahtevaju doživotnu primenu antikoagulantne terapije, lekova koji “razređuju” krv.
Biološke valvule na ovoj poziciji imaju lošije dugoročne rezultate. Već posle 8-10 može biti potrebna njihova ponovna zamena. Kod jednog broja bolesnika može biti potrebno uvođenje trajne antikoagulantne terapije.
Ipak krajnji izbor valvule zavisi od životne dobi, životnih navika (stila života) i pratećih obolenja bolesnika.
Kako se radi operacija zamene mitralne valvule?
Hirurgija mitralne valvule obavlja se uz primenu vantelesnog krvotoka, kao samostalna operacija ili u sklopu kombinovanih procedura.
Valvuli se pristupa klasičnim rezom duž grudne kosti (sternotomija) kod otvorene hirurgije srca.
Kod određenog broja ljudi operacija se može obaviti manje invazivnim pristupom, malim bočnim rezom na desnoj strani grudnog koša, ređe delimičnom (parcijalnom) sternotomijom. Endoskopijom, dodatno se smanjuje veličina reza.
Kako se donosi odluka o proceduri?
Nakon postavljene indikacije za korekciju mitralne mane od strane konzilijuma lekara, obavlja se razgovor hirurga i bolesnika.
Tokom razgovora bolesnik i/ili drugo lice koje on ovlasti da budu prisutno na razgovoru, upoznaju se mogućnostima operativnog zahvata, potencijalnim prednostima i nedostacima istih, mogućim komplikacijama i rizicima. Na kraju razgovora, zajednički se donosi odluka o operativnom pristupu, izboru procedure i valvuli (ako je eventualno neophodna ugradnja) u zavisnosti od želje bolesnika, njegovog životnog stila i očekivanja nakon operacije.
Postoji li alternativa hirurgiji i kome je namenjena?
Kod bolesnika visokog rizika za hiruršku korekciju mitralne insuficijencije, može se transkateterski staviti “kopča” (mitral clip) kojom se spajaju ivice dva listića na mestu najvećeg propuštanja. Balon valvuloplastika (proširivanje), alternativno je rešenje kod mitralne stenoze. Ove metode ne daju tako dobar rezultat kao hirurška korekcija mane.
HIRURGIJA TRIKUSPIDNE VALVULE
O trikuspidnoj valvuli
Trikuspidna valvula nalazi se na spoju srčanih šupljina desne strane srca. Svojom funkcijom omogućava jednosmerni protok krvi iz desne pretkomore u desnu komoru. Izgrađena je od tri, tanka i glatka listića, koji su preko hordi (tankih niti) povezani sa papilarnim mišićima u desnoj komori srca. Zajedno sa mišićnim zidom desne pretkomore i komore čini trikuspidalni aparat. Narušavanje normalne građe ili funkcije bilo kog od ovih delova trikuspidnog aparata dovodi do poremećaja funkcije zaliska.
Kako nastaje oštećenje trikuspidne valvule?
Poremećaj funkcije trikuspidne valvule uglavnom nastaje sekundarno, u sklopu drugih obolenja, ređe se dijagnostikuje izolovano, kao samostalno obolenje.
Trikuspidna insuficijencija (propuštanje) najčešće nastaje kao posledica proširenja desnog srca, drugih valvularnih mana, plućne hipertenzije ili endokarditisa. Urođene bolesti vezivnog tkiva poput Marfanovog sindroma, zračenja grudnog koša, tumori srca, korišćenje droga, jatrogena oštećenja prilikom dijagnostičkih procedura i ugradnje pacemacer-a takođe mogu dovesti do propuštanja valvule.
Trikuspidna stenoza (suženje) nastaje kao posledica preležane reumatske groznice i danas se retko sreće.
Urođene, a nekorigovane anomalije trikuspidne valvule u adultnom (odraslom) dobu su retke.
Kako se manifestuje trikuspidna mana?
Trikuspidna insuficijencija dugo se dobro toleriše. Izolovana (kao samostalno obolenje) dobro se kontroliše medikamentnom terapijom.
Od tegoba javlja se osećaj zamora i smanjena tolerancija fizičkog napora. Vremenom, dolazi do povećanog zadržavanja tečnosti u telu i pojave otoka potkolenica, jetre, ascita (“vode”) u stomaku. Takođe dolazi do slabljenja funkcije jetre i bubrega.
Kako se radi operacija na trikuspidnoj valvuli?
Hirurgija trikuspidne valvule obavlja se najčešće u sklopu drugih operacija, retko kao jedina procedura. Radi se uz primenu vantelesnog krvotoka.
Valvuli se pristupa klasičnim rezom duž grudne kosti (sternotomija) kod otvorene hirurgije srca, ili manje invazivno, malim rezom u zavisnosti od toga koja se procedura dodatno radi.
Koje su hirurške mogućnosti za korekciju trikuspidne mane?
Za trikuspidnu insuficijenciju procedura izbora je rekonstrukcija valvule. Po obodu valvule ugrađuje se prsten ili stavlja šav kako bi se smanjio obim valvule. Po potrebi radi se i korekcija na listićima valvule. Stenoza se može retko korigovati sa dugoročno dobrim rezultatom.
Zamena trikuspidne valvule uglavnom se radi biološkom protezom, retko mehaničkom i zahteva doživotno korišćenje antikoagulantne terapije.
Kako se donosi odluka o proceduri?
Nakon postavljene indikacije od strane konzilijuma lekara za korekciju trikuspidne mane kao jedinog ili u sklopu drugih obolenja, obavlja se razgovor hirurga i bolesnika.
Tokom razgovora bolesnik i/ili drugo lice koje on ovlasti da budu prisutno na razgovoru, upoznaju se mogućnostima operativnog zahvata, potencijalnim prednostima i nedostacima istih, mogućim komplikacijama i rizicima. Na kraju razgovora, zajednički se donosi odluka o operativnom pristupu, izboru procedure i valvuli (ako je eventualno neophodna ugradnja) u zavisnosti od želje bolesnika, njegovog životnog stila i očekivanja nakon operacije.
Postoji li alternativa hirurgiji i kome je namenjena?
Kod bolesnika visokog rizika za hiruršku korekciju trikuspidne insuficijencije, može se transkateterski pokušati smanjiti stepen insuficijencije. Balon valvuloplastika (proširivanje), alternativno je rešenje kod trikuspidne stenoze. Ove metode ne daju tako dobar rezultat kao hirurška korekcija mane.
HIRURGIJA PULMONALNE VALVULE
O pulmonalnoj valvuli
Pulmonalna (plućna) valvula nalazi se na spoju desne srčane komore i zajedničke plućne arterije. Svojom funkcijom omogućava jednosmerni protok krvi iz srca u pluća. Normalno, čine je tri tanka, glatka listića.
Kako nastaje oštećenje pulmonalne valvule i kako se manifestuje?
Najčešće se radi o urođenim defektima plućne valvule. Stenoza (suženje) valvule je mnogo češće nego insuficijencija. Oštećenja pulmonalne valvule mogu nastati i kao posledica preležane rubeole, reumatske groznice, infektivnog endokarditisa.
Nesvestice, osećaj nedostatka vazduha i bol u grudima najčešći su simptomi koji se ispoljavaju. Kako bolest napreduje, desno srce hipertrofiše (uvećava se) i u krajnjem stadijumu dolazi do srčane insuficijencije.
Kako se radi i koje su hirurške mogućnosti za korekciju oštećene plućne valvule?
Hirurgija trikuspidne valvule radi se uz primenu vantelesnog krvotoka.
U zavisnosti od stadijuma bolesti, životne dobi iopšteg stanja bolesnika, da li je potrebna još neka dodata proceduru, valvuli se pristupa klasičnim rezom duž grudne kosti (sternotomijom) ili manje invazivno, malim rezom.
Ovi faktori utiču i na izbor procedure – rekonstrukciju ili zamenu valvule
Kako se donosi odluka o proceduri?
Nakon postavljene indikacije za korekciju pulmonalne valvule od strane konzilijuma lekara, obavlja se razgovor hirurga i bolesnika.
Tokom razgovora bolesnik i/ili drugo lice koje on ovlasti da budu prisutno na razgovoru, upoznaju se mogućnostima operativnog zahvata, potencijalnim prednostima i nedostacima istih, mogućim komplikacijama i rizicima. Na kraju razgovora, zajednički se donosi odluka o operativnom pristupu, izboru procedure i valvule u zavisnosti od želje bolesnika, njegovog životnog stila i očekivanja nakon operacije.
Postoji li alternativa hirurgiji i kome je namenjena?
Kod bolesnika visokog rizika, indikovana je transkateterska zamena plućne valvule (TPVR procedura)
