Urologija – Karcinom bubrega
Tumori parenhima bubrega mogu da budu maligni i benigni. Benigni tumori bubrega su daleko ređi od malignih i to su najčešće angiomilolipomi, adenomi i onkocitomi, a daleko najzastupljeniji su maligni tumori bubrega koji čine 3% svih malignih tumora odraslih. 95% svih malignih tumora bubrega su adenokarcinomi bubrega- RCC (Renal Cell Carcinoma ). Oni u najvećem procentu vode poreklo od ćelija proksimalnih tubula bubrega i mogu biti prema histološkom izgledu svetloćelijski, hromofobni, papilarni, karcinom sabirnih cevčica…pri čemu je svetloćelijski RCC daleko najzastupljeniji.
U literaturi se mogu naći pod nazivom Grawitz-ov tumor, hipernefrom, adenokarcinom…
EPIDEMIOLOGIJA
Dva puta su zastupljeniji kod muškog pola. Najčešće se javlja između 50. i 70. godine života, ali ga ima i kod mnogo mlađih. Među urološkim tumorima, posle karcinoma prostate i karcinoma bešike, zauzima treće mesto po učestalosti, ali je najsmrtonosniji.
ETIOLOGIJA, PATOGENEZA I KLASIFIKACIJA
Uzrok nastanka tumora je nepoznat. Predisponirajući faktori za nastanak tumora bubrega su pušenje, gojaznost, hipertenzija, izlaganje teškim metalima i naftnim derivatima, cistična bolest bubrega, nasleđe (von Hipell – Lundau sindrom ).
Veličina tumora može da varira od 1 cm pa do jako velikih koji ispunjavaju celu polovinu trbuha. Rastući, prvo su intrakapularani, potom intrarenalani bez kapsule, potom probijaju bubrežnu kapsulu, šire se u okolinu i infiltrišu okolne organe i tkiva, šire se limfnim putem u limgne žlezde hilusa bubrega, potom u zlezde oko aorte i vene cave, pa potom u torakalne limfne čvorove, urasta u bubreznu venu, u donju šuplju venu i hematogeno (krvnim putem ) se širi u pluća, jetru, mozak, kosti…
Histološki može biti u rasponu od dobro diferentovanog, pa do anaplastičnog (G1 – G3). Staging (stepen raširenosti) se danas određuje prema TNM klasifikaciji, ali i po našem Akademiku Prof. Dr S. Petkoviću, Robsonu, Floksu i Kadenskyu – sve usaglašeno sa TNM klasifikacijom (radi lakšeg razumevanja)na 4 stadijuma- A: intrakapsularni, B: intrarenalni, C: tumor je izašao iz bubrega u okolinu, limfne žlezde ili u venu renalis ili venu cavu i D: tumor je zahvatio okolne organe, jetru, slezinu, crevo, ili je dao udaljene metastaze.
SIMPTOMATOLOGIJA
Osnovni trijas simptoma – bol, tumefakcija, hematurija – svi zajedno ili pojedinačno, danas se vrlo retko sreću zato što je u početku bolest asimptomatska i danas se dijagnostikuje u najvećem broju slučajeva u ranom stadijumu zahvaljujući rutinskim sistematskim ultrazvucnim pregledima trbuha i urotrakta.
Najčešći simptom je stalna ili povremena mikrohematurija (pojava crvenih krvnih zrnaca u sedimentu urina) bez drugih simptoma. Postoje brojni drugi nekarakteristični ili paraneoplastični simptomi ili simptomi uzrokovani udaljenim metastazama karcinoma bubrega kao što su: večernje povišene temperature, anemija, malaksalost, varikocela – pogotovo sa desne strane, otok nogu, gubitak telesne težine, policitemija, bezbolna intermitentna hematurija, poremećaji fukcije jetre, glavobolje, neurološki drugi simptomi, bolovi u koštanom sistemu, patološke frakture, kašalj, hiperkalcemija, opšte loše stanje…
U 25% novodijagnostikovanih slučajeva postoje udaljene metastaze od čega se udaljene metastaze u 50% slučajeva nalaze u plućima i 33% u kostima.
Rano otkrivanje karcinoma bubrega je bitno zato što omogućava primenu šireg spektra terapijskih mogućnosti. Kasno otkrivanje se može objasniti time što karcinom može dugo da raste ne dajući bol ili bilo kakve druge simptome.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja uzimanjem anamnestičkih podataka, kliničkim pregledom, uzimanjem laboratorijskih analiza, ultrazvučnim pregledom bubrega kao osnovnom neinvazivnom i dosta pouzdanom mestodom, skenerom abdomena, karlice i pluća, magnetnom rezonancom abdomena i drugih ciljanih predela tela, kao pp i drugim imidžig procedurama – angiografije, venografije.
TERAPIJA
Terapija koja se preduzima zavisi od preoperativne procene stadijuma razvoja – proširenosti karcinoma bubrega i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta.
Ako se radi o lokalizovanom tumoru bubrega, intraranalnom, intrakapsularnom pa i tumorima koji su se proširili u pojedinačne regionalne limfne žlezde i/ ili urasli u bubrežnu venu ili veliku šuplju venu, radikalna nefrektomija ( vadjenje bubrega sa okolnim masnim tkivom, kapsulom, nadbubrežnom žlezdom, vadjenjem okolnih limfnih žlezdi i tumorskih masa iz bubrežne vene i donje šuplje vene ) je terapija izbora. Ista može da se uradi otvorenom hirurgijom ili ređe laparoskopskom hirurgijom.
Poštedne operacije – otklanjanje samo tumora uz čuvanje zdravog tkiva bubrega može da se radi kod tumora do vel. od 4 cm koji se nalaze na pogodnom mestu za resekciju na bubregu ( parcijalna nefrektomija, nephron sparing nephrectomia ), otvorenom ili laparoskopskom metodom, preporučuje se pogotovo kod tumora na jednom bubregu ili kod bilateralnih tumora- tumora na oba bubrega.
Dugoročni rezultati poštednih operacija kod pravilnog odabira i prave indikacije su istovetni kao i kod radikalnih operacija.
Hirurški tretman kod lokalizovanog tumora bubrega je jedina kurativna terapija – vodi potencijalno potpunom izlečenju. Adjuvantna ( dodatna ) terapija posle urađene hirurške intervencije kod lokalizovanog tumora bubrega nije potrebna.
Uznapredovali-metastatski tumori bubrega se leče na razne načine.
Tumori bubrega nisu osetljivi na primenu hemioterapije.
Može se raditi citoreduktivna hirurgija bilo primarnog tumora, bilo neke od metastaza koja ugrožava život pacijenta, može se raditi ciljana radioterapija određenih metastatskih promena.
Poslednjih godina pojavili su se lekovi koji daju poboljšanje i produženje života pacijenata i koji su i dalje u fazi stalnog razvoja. Citokina terapija sa IL-2 ili inetrferonom α (IFN-α) dovodi do regresije metastaza kod 10-20% pacijenata. IL-2 dovodi do kompletnog izlečenja kod malog broja pacijenata sa metastazama. Generalno, citokina terapija se ne smatra zadovoljavajuće uspešnom za većinu pacijenata. Poslednjih godina se drastično poboljšala prognoza ovih pacijenata nakon razvoja anti-angiogene terapije. To je terapija koja je usmerena na ograničavanje razvoja krvnih sudova tumora primenom lekova koji inhibiraju VEGF i PDGF receptore. Primena mTOR (mamalian target of rapamycin) inhibitora uz ove nove lekove dodatno poboljšava prognozu i preživljavanje, ali ni jedna od ovih terapija nije kurativna- ne može dovesti do izlečenja.
PROGNOZA
Prognoza zavisi najviše od stadijuma razvoja bolesti. Prosečno petogodišnje preživljavanje je oko 70%, a uz ranu dijagnozu i odsustvo metastaza dostiže 95%. Sa invazijom renalne vene ili širenjem u masno tkivo koje okružuje bubreg preživljavanje pada na 50- 60%.
Petogodišnje preživljavanje u zavisnosti od stadijuma razvoja: >90% za stage I, 85% za stage II, 60% za stage III, 10% za stage IV.
Hirurška bolnica Euromedika pruža idealne uslove za operativno lečenje tumora bubrega.
