Gastroenterologija – Pristup pacijentu sa čestim digestivnim simptomima
Digestivni sistem, digestivni trakt, sistem organa za varenje hrane – sinonimi su za označavanje dela tela koji je važan za unošenje hrane, varenje I preuzimanje hranljivih materija iz creva u krv – što je neophodno za život. Hrana koju unosimo na usta bila bi neupotrebljiva da nema složenih načina razgradnje hrane na hranljive materije,sve do osnovnih hranljivih materija koje je moguče preuzeti u krv, kroz zid creva. Ova uloga varenja hrane, pripreme I preuzimanja osnovnih hranljivih materija predstavlja ključnu ulogu u životu čoveka.
Normalno, funkcionisanje našeg tela ne osećamo, jer se ono odvija velikim delom autonomno organizovano – tako se čak I zove jedan deo nervnog sistema – autonomni nervni sistem, koji je odgovoran za regulisanje I uskladjivanje rada naših organa I sistema. Kada počemo da zapažamo nešto na sebi kao problem ili poteškoću, onda počinje razmišljanje o bolestima – Prirodno je da najpre spontano pomislilmo, valjda će proći. Hajde da malo sačekam. Ako ne prolazi, onda pomislimo da bismo mogli da se obratimo doktoru – pre toga naravno pokušamo da saznamo nešto više konsultujući “doktora Googla” – što inače jeste korisno, jer saznamo nešto I pre nego što se sretnemo sa doktorom – međutim, problem nastaje kad budemo obasuti mnoštvom informacija bez jasnog razdvajanja korisnog od nekorisnog, ili bitnog od nebitnog. U velikom broju slučajeva imamo još veću zbrku posle toga.
Zdrav digestivni sistem podrazumeva svakako na prvom mestu pravilno varenje hrane I apsorpciju-preuzimanje hranljivih materija iz creva u krv; zatim, odsustvo bolesti, ali I očuvanu crevnu odbrambenu barijeru – naime, na nivou crevnog zida, od usta pa do čmara (a to je ukupno oko 8,5metara digestivnog trakta) postoji prava odbrambena barijera koja je jedno od glavnih mesta našeg suprostavljanja raznim spoljašnjim faktorima koji mogu da nam naškode.
U definisanju digestivnog zdravlja važno mesto pripada takodje I stabilnoj, zdravoj mikrobioti – mikroflori, odnosno složenoj zajednici mikroorganizama u našem crevu, kojih ima mnogo, u svakom mililitru crevog sadržaja ima 100.000 milijardi mikroorganizama, sa kojima mi činimo obostrano korisnu zajednicu, od rodjenja pa do kraja života.
Različita odstupanja od zdravog digestivnog sistema predstavljaju bolest – ima ih mnogo. Od svih digestivnih bolesti samo 20% su bolesti kod kojih postoji neki jasni strukturni poremećaj, koji može da se nadje dijagnostikovanjem,snimanjem, uzimanjem uzoraka tkiva I pregledom pod mikroskopom I sl. – kao što su čir, tumor, kamen. Nisu slikanja ključna – kad bi bilo tako, onda bi odavno bili rešeni problem – tako je mnogo modernih načina snimanja I slikanja da su moguća I mobilnim telefonom. Medjutim, slika koja se dobije na bilo koji od poznatih načina mora da bude protumačena, tek počinje da ima smisao kada se zajedno analiziraju tegobe koje čovek oseća, nalaz nadjen pregledom, korišćenjem čula doktora I njegovih lekarskih veština- tek tada slike dobijaju smisao, jer predstavljaju važnu kockicu u mozaiku razumevanja čovekovih problema I rešavanja njegovih tegoba.
Zabrinjavajući, “alarmni” simptomi su:
- Gubitak u telesnoj masi, više od 10% za mesec dana
- Uporno povraćanje
- Malokrvnost
- Pregledom otkriven sumnjiv izraštaj – tumefakt u trbuhu
- Progresivne smetnje u gutanju hrane
Ako postoje alarmni simptomi bez obzira na to koliko godina čovek ima ( tu vidite da su I neki znaci – ono što doktor nadje pregledom, npr opipa trbuh I oseti sumnjiv izraštaj, ili nalaz malokrvnosti u laboratorijskim analizama) – u tom slučaju bez obzira na godine starosti ima smisla savetovati neki od pregleda gornjih delova digestivnog sistema – endoskopski, instrumentom kojim se može pregledati unutrašnjost digestivnog trakta, ili rentgenskim, snimkom.
Medjutim, posle 45 godina starosti, I kada nema alarmnih simptoma, a postoji neka smetnja, onda ima smisla instistirati na pregledu, a ne na lečenju npr. Helicobater pylori infekcije samo na osnovu nekog od “neinvazivnih” testova.
Simptomi znače smetnje, tegobe, onako kako ih opisuju pacijenti.
Znaci podrazumevaju ono što lekar nadje pregledom pacijenta. Važni su I simptomi I znaci.
Glavni simptomi porekla gornjih delova digestivnog sistema su:
- mučnina
- povraćanje
- gorušica
- bol
- nadimanje
- nelagodnost po sredini trbuha
- osećaj punoće
- osećaj rane-brze sitosti, posle malog broja zalogaja
Kada postoji jedan ili više simptoma porekla gornjih delova digestivnog trakta, a to znači bol, mjučnina, gadjenje, nelagodnost, neprijatnost posle jela nariočito – ako je taj symptom ili išpe simptoma počelo pre tri meseca, a traju I duže – šest meseci – onda mi kažemo postoji dispepsija. Ova reč po grčkom korenu, “peptein” je “lose varenje”, ali za nas je to klinički sindrom-skup simptoma, problem koji treba razjasniti I razrešiti. Dve trećine osoba sa dispepsijom nemaju organsku bolest – čir, tumor, težak gastritis – onda mi kažemo postoji funkcionalna dispesija.
Povraćanje bez mučnine može da bude prvi simptom nečeg ozbiljnog u lobanjskoj jami, jer povećanje pritiska u glavi može da dovede do tkzv. “centralnog povraćanja”. Mučnina I popvraćanje spadaju u simptome dispepsije, a to znači morali bismo posle razgovora I pregleda, da na osnovu laboratorijskih analiza, ulazvučnog pregleda abdomena I konačno endoskopskog pregleda jednjaka, želuca I duodenuma (dvanaestopalačnog creva)postavimo dijagnozu razloga za mučninu I povraćanje – od akutnog I hroničnog gastritisa, preko čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, kamenčića u žučnoj kesici, prepreke u gornjim delovima digestivnog trakta, ukoliko su tegobe nastale naglo I kratko traju, a ne smiruju se. Ukoliko postoji neka metabiolička bolest, onda ona može biti razlog, na primer šećerna bolest I usporeno pražnjenje želuca kao komplikacija – autonomna neuropatija, ili popuštanje bubrežne funkcije – bubrežna insuficijencija takjodje može da bude razlog za povraćanje.
Naravno, povraćanje može da bude posledica unošenja hrane koja je pokvarena, ili preterivanja u unošenju hrane I naročito alkoholnih pića, zatim, nekada je posledica uzimanja lekova. Kada nema objašnjenja koja su očigledna, treba misliti I na ranu trudnoću kao razlog za mučninu I povraćanje. Ako je povraćanje uporno “povratim sve što pojedem” I tako već dva dana – a pre toga je sve bilo u redu – onda je to sumnja na visoku prepreku u digestivnom traktu ( “visoki ileus”).
Crno obojena stolica, kao ugalj, kao katran može da znači da postoji krv u gornjim delovima dihgestivnog trakta. Obično ovakav znak zovemo melena. Dvoljna je I mala količina krvi u želucu, oko 20ml, da stolica bude obojena crno. Medjutim, ako je prisutna odjednom veća količina krvi u želucu, na primer 1 litar za vreme od 30 minuta, onda kroz 6 do 17 sati stolica može biti obojena crveno- svežom krvlju. Naime, crna boja je od kiselog hematina koji nastaje u reakciji krvi I želudačne kiseline. Ako se krvari masivno iz želuca onda se “potroši” sva kiselina, pa stolica bude I crna I sa prisustvom krvi. To je razlog zbog čega I kada se čovek žali na krv u stolici mora da se misli I na pregled gornjih delova digestivnog trakta, a ne samo na pregled debelog creva.
Redovna stolica je jedan od pokazatelja ispravnog rada organa za varenje. Svi imamo različite navike u ishrani i metabolizmu tako da se i crevno pražnjenje razlikuje u skladu sa tim. Uobičajeno očekivanje je da imamo svakog dana stolicu, ali se sve izmedju jedna stolica u 3 dana ili 3 stolice dnevno može da smatra regularnim crevnim pražnjenjem. Sve ostalo se može smatrati poremećajem ritma crevnog pražnjenja. Naravno, vrlo često postoje kratkotrajni poremećaji crevnog pražnjenja obično tokom putovanja, letenja avionom ili kada promenimo ishranu. Pored redovnog pražnjenja vrlo je bitno da je stolica uobičajenog promera, da se ne sužava kao i da pražnjenje bude potpuno. Jedan od znakova kada treba da se obratimo gastroenterologu jeste kada postoji naglo nastala promena ritma i načina pražnjenja creva – na primer ukoliko imamo pojavu lažnih poziva na stolicu, ukoliko se stolica sužava i bude tanka kao olovka, ukoliko su crevna pražnjenja hitna posle nagona, eksplozivna ili je stolica sa delovima nesvarene hrane ili ako je lepljiva, masna, i teško se spira sa zidova šolje. Važan je podatak da li postoji smena zatvora i prolivastih stolica ili ukoliko postoje bolna pražnjenja ili nadimanje.
Vrlo često izgled stolice može biti ogledalo postojanja odredjenih oboljenja, ali to ne mora uvek biti slučaj. Prolivaste, vodenaste, kašaste učestale stolice mogu biti znak raznih oboljenja. Takodje i stolica koja je izmenjene boje, bela ili crna, stolica koja je sa komadima nesvarene hrane ili masna, zahteva dalje ispitivanje kao i pojava sluzi u stolici. Jedan od najalarmantnijih signala da nešto nije u redu sa stolicom je pojava krvi u stolici. Krvarenje može biti sveže kada je vidjena krv svetlo crvene boje i obično nam ukazuje da je izvor krvarenja analna regija ili leva strana debelog creva. Kada je krv tamnija ili u formi krvnih ugrušaka onda najčešće razmisljamo o krvarenju koje dolazi iz udaljenijih partija debelog creva ili čak iz tankog creva. Pojava stolice koja je kao „žele od malina“ takodje može biti znak ozbiljnog krvarenja iz digestivnog trakta.
Kada digestivni trakt dobro funkcioniše i kada su creva zdrava ne postoje nikakve tegobe.
Najčešći simptomi vezani za debelo crevo koji treba da nas upute lekaru
1. bolovi u donjem delu trbuha
2. promene u ritmu crevnog pražnjenja /zatvori, prolivi, smena zatvora i proliva, urgentna crevna pražnjenja, osećaj nepotpunog pražnjenja, lažni pozivi na stolicu, sužavanje stolice/
3. bol analne regije prilikom pražnjenja ili nezavisno od njega
4. pojava krvi i sluzi u stolici
5. pojava čujnog rada creva
6. nadimanje
7. nagao i značajan gubitak u telesnoj težini
8. malokrvnost- snižena vrednost hemoglobina, feritina i/ili gvoždja u laboratorijskim analizama
9. izraslina u trbuhu koja se može napipati
Nadimanje se javlja kao posledica lošeg varenja. Često svojim pacijentima kažem da to može biti znak loših navika u ishrani modernog čoveka. U prvom redu mislim na neredovne obroke, koji su često preobilni, na kombinovanje različitih vrsta namirnica koje dovodi do ovakvih tegoba, takodje na „ručak u hodu“ koji prati brzo konzumiranje hrane i gutanje većih količina vazduha, a obično ta hrana nije dobro ni sažvakana. U takvim situacijama, kada pravimo ovakve greške, novonastale tegobe koje pacijenti navode su samo reakcija i odgovor organizma. Ono što ne treba zaboraviti jeste da nadimanje može da prati i veliki broj ozbiljnih organskih bolesti tako da bez adekvatne dijagnostike nema ni ispravnog lečenja.
Bolovi u donjem delu trbuha se obično javljaju kada se crevo ispuni gasovima i rastegne što uvek izaziva bol.
Zapaljenja sluznice creva ili divertikuluma debelog creva – kolona, potom suženja creva uz otežan prolazak crevnog sadržaja, često mogu da objasne bolove.
Tipičan bol u donjem delu trbuha sa desne strane uz ukočenost noge, zauzimanje prinudnog položaja koji smanjuje bol, povraćanje mogu da budu znak upale slepog creva ili apendicitisa kako mi to stručno nazivamo.
Kada govorimo o bolovima u donjem delu trbuha treba napomenuti da oni nekada nisu porekla digestivnog trakta, već mogu biti posledica upale ili postojanja promena na urogenitalnom sistemu žena ili muškaraca.
Bol u kičmi takodje se često može reflektovati na trbuh pa je nekada teško utvrditi šta je primarni razlog za bol. Bolovi u trbuhu mogu nastati kao posledica povreda, dešavanja u trbušnoj duplji, zatim kao posledica postojanja uklještenih ili neuklještenih kila na trbuhu ili preponama, ili pred pojavu Herper zoster infekcije koja predstavlja kožnu bolest, ali se može manifestovati jakim površnim bolovima na koži trbuha.
U retkim situacijama pojava bolova u trbuhu može biti povezana sa dešavanjima na krvnim sudovima, aneurizma aorte ili vaskularna angina, kada zbog promena na krvnim sudovima pacijent ima jake bolove u trbuhu.
Jedan od često neprepoznatih razloga za pojavu bola u trbuhu jeste i porfirija, metabolička bolest koja može imati različita ispoljavanja, a jedno od najčešćih jesu jaki, bolovi u trbuhu, bez na prvi pogled vidljivog objašnjenja.
