GERB (Gastroezofagealna refluksna bolest) – Minimalno invazivna hirurgija gornjeg digestivnog trakta
Definicija
Gorušica, žgaravica ili gastro-ezofagealni refluks (lat. pyrosis) je simptom koji se ispoljava neprijatnim osećajem peckanja ili žarenja (paljenja) iza donjeg dela grudne kosti, koji se postepeno širi kroz jednjak do grla. Nastaje kao posledica nadražaja sluzokože jednjaka dospevanjem želudačne kiseline iz stomaka do grla zbog slabosti mišića koji zatvaraju donji deo jednjaka. Procenjuje se da oko 7% stanovništva ima gorušicu svakodnevno, 15% najmanje jednom nedeljno. Prema nekim anketama 50% populacije ima gorušicu najmanje jednom mesečno. Oko 20% odraslog stanovništva svakodnevno pati od gorušice.
Patofiziologija
Skoro da nema osobe koja povremeno, obično posle obilnog obroka, zloupotrebe alkohola, duvana, začina, kafe ili unosa previše masti, doživi refluks (vraćanje) želudačne kiseline u jednjak, što kod nje može da izazove osećaj pečenja i ukus kiseline, koja iz stomaka (želuca) može da se proširi sve do grla i usta. Sporadični i povremeni refluks sadržaja želuca (koji sadrži hlorovodoničnu kiselinu, pepsin, žuč, itd.) smatra se normalnom pojavom, ali ako on postane dosadan-uporan i intenzivan, gorušica prerasta u bolest, gastroezofagealnu refluksnu bolest, koja je najčešća bolest jednjaka i jedna od najčešćih bolesti digestivnog trakta, koja zahteva adekvatno lečenje.
Jednjak je mišićno sluzokožni organ sistema za varenje dugačak 22-25 cm, koji počinje nastvaljanjem na ždrelo i završava se u želudačnom otvoru za jednjak (lat. cardia). Završni otvor jednjaka otvara i zatvara donji ezofagealni sfinkter (DES) udaljen je oko 42 cm od početka usne duplje. Kada je prazan, jednjak je spljoštenog oblika i njegov kanal je zatvoren.
Gorušica nastaje kao posledica slabosti mišića donjeg ezofagealniog sfinktera (DES) koji zatvaraju donji deo jednjaka nakon prelaska hrane iz jednjaka u želudac, što ima za posledicu retrogradno kretanje želudačne kiseline u jednjak i izazivanje neprijatnog osećaja žarenja ili pečenja iza grudne kosti.
Prelazak hrane iz jednjaka u želudac regulišu kružni mišići donjeg ezofagealnog sfinktera (DES), koji u obliku prstena okružuje donji deo jednjaka, na spoju jednjaka i želuca. U toku obroka mišići donjeg ezofagealnog sfinktera jednjaka se otvaraju i propuštaju hranu u želudac. Po završenom obroku, a po nastupanju procesa varenja, DES mora da bude zatvoren kako bi sprečio vraćanje kiselog želudačnog sadržaja u jednjak. Ako se DES ne zatvori javlja se osećaj pečenja u jednjaku.
Uzroci
Gorušica se najčešće javlja kod osoba sa hroničnim zapaljenjem želuca, koje je udruženo sa povećanim lučenjem hlorovodonične kiseline. Gorušicu mogu izazvati i drugi poremećaji koji dovode do slabljenja funkcije donjeg sfinktera jednjaka kao što su:
- emocionalna napetost (u sklopu psihosomatskih poremećaja)
- zloupotreba duvana (pušenje)
- brzo gutanje hrane i vazduha u toku obroka,
- nedovoljno žvakanje hrane,
- ležanje na trbuh posle jela,
- pojačan pritisak u želuca, npr. kod prepunjenog želuca, nošenja tesne odeće,
- trudnoća zbog pritiska uvećane materice na želudac
- gojaznost,
- zloupotreba alkohola, ljute, kisele i gorke hrane.
- nakon upotrebe nekih lekova
- želudačna kila (hiatus hernija)
Namirnice koje mogu izazvati gorušicu
U namirnice koje izazivaju refluks želudačnog sadržaja i mogu da pojačaju simptome gorušice spadaju:
- agrumi
- čokolada
- pića sa kofeinom i alkoholom
- masne i pržena hrana
- beli i crni luk
- aroma mentola
- jako začinjena hrana, npr paste od paradajza, sosovi, salsa, čili, itd.
Klinička slika
Glavni simptom gorušice je bolni osećaj peckanja u grudima. Ponekad je bol jak, kao kod bolesnika sa infarktom miokarda (zato osobe s infarktom ponekad misle da imaju gorušicu). Obično se simptomi razvijaju u roku od sat vremena nakon jela.
Ostali simptomi gorušice su:
- žarenje u grudima iza grudne kosti (osećaj peckanje ili žarenje, često je najizraženije noću u ležećem položaju),
- bol u grudima kod promene položaja tela (najčešće nakon saginjanja unapred npr pri vezivanju pertli ili u toku izvođenja vežbi),
- osećaj žarenja ili pečenja u grlu, promuklost, kašalj, napad astme itd (izazvani su pojavom tople, gorke ili slane tečnosti iz želuca u ždrelo),
- podrigivanje
Komplikacije
Kod dugotrajne i nedakvatno lečene gorušice mogu nastati akutna i hronična oštećenja sluzokože jednjaka.
Erozija sluzokože jednjaka
Manifestuje se ezofagitisom, peptičkim ulkusom, krvarenjem iz erozije, koje, ako je intenzivnije, može dovesti do masivnijeg krvarenja sa anemijom.
Stezanje (spazam) jednjaka
Ova, iako retka komplikacija, u težim slučajevima dovodi do toga da hrana, posebno čvrsta, nailazi na poteškoće prilikom tranzita do želuca (disfagija). Ishrana pacijenta u ovom stanju je ozbiljno kompromitovana zbog nedovoljnog unosa hrane u organizam i može zahtevati dilataciju (proširenje) prečnika jednjaka.
Beretov jednjak
Kao komplikacija dugotrajnog gastro-ezofagealnog refluksa, u najtežim slučajevima gorušice može se razviti Baretov ezofagitis, koji je zapravo prekancerozno stanje, u kojem dolazi do metaplazije ili pojave želudačnog epitela u jednjaku.
Usno ždrelne komplikacije
Orofaringealne ili usno ždrelne komplikacije, koje su izazvane pojavom tople, gorke ili slane tečnosti iz želuca u ždrelo, su veoma česte i karakterišu se osećajem žarenja ili pečenja u grlu i pojavom promuklosti.
Plućne komplikacije
Komplikacije na plućima su moguće i najčešće su: napad astme, bronhitis, pneumonija (upala pluća). Posledica su aspiracije želudačnog sadržaja u toku gastroezofagealnog refluksa, i njegovog prodora u dušnik.
Lečenje
Higijensko dijetetski režim
Pacijenti koji pate od gorušice, moraju način života i ishrane prilagoditi ovom poremećaju. U tom smislu poželjno je:
- odricanje od unosa namirnica koje izazivaju gorušicu,
- konzumiranje hrane u manjim porcijam, ali češće,
- izbegavanje unosa hrane pre spavanje,
- smanjenje (redukcija) telesne težine,
- prestanak pušenja i konzumiranja alkohola,
- vezivanje obuće vršiti u sedećem položaju,
- spavanje na krevetu sa podignutim uzglavljem.
Lečenje lekovima
Neutralizaciju hlorovodonične kiseline, koja izaziva gorušicu, ili supresija njene sekrecije, može se izvršiti primenom raznih lekova (antacidi, H2 blokatori, inhibitori protonske pumpe, prokinetici…)
Hirurško lečenje
U najtežim slučajevima, kada postoji disfunkcija ili nepotpuno zatvaranje, donjeg sfinktera jednjaka, kao metoda izbora u lečenju gorušice (gastro-ezofagealnog refluksa) može se primentiti laparoskopska hirurška tehanika u cilju ispravljanje narušene funkcije sfinktera.
Prevencija
Pojava gorušice se može sprečiti sledećim preventim merama
• Dobrim, sporim žvakanjem i gutanjem hrane u manjim bolusima
• Češćim unosom hrane u manjim količinama
• Redukcijom telesne težine
• Nošenjem komotne odeće u struku
• Izbegavanjem stresnih situacija
• Izbegavanjem unosa; slatkog mleka, mentol bombone i žvakaćih guma, belog luka, ljute paprike, paradajza, gaziranih slatkih napitaka i kafe, slatkiša, limuna i pomorandže, masne hrane, industrijskih voćnih sokova, čokolade itd.
