Barijatrijska hirurgija
Barijatrijska hirurgija ili kako je drugačije zovu metabolička hirurgija obuhvata niz laparaskopskih operacija koje dovode do mršavljenja i gubitka u telesnoj težini. Ona je moćan, minimalno invazivan način za lečenje gojaznosti u rukama eksperata iz te oblasti, koji u Euromediku rade sa najboljom mogućom opremom uz maksimalnu pripremu pacijenta.
Hirurško lečenje gojaznosti je najefikasnija terapija sa održivim, dugoročnim rezultatima i povoljnim efektima i na metaboličke i druge udružene bolesti. Dokazano je da je životni vek gojaznih osoba duži ako su podrvrgnuti barijatrijskoj/metaboličkoj operaciji u odnosu na neoperisane gojazne pacijente; u proseku za muškarce 12, a za žene devet godina. U poslednjih deset godina broj barijatrijskih operacija u svetu porastao je 10 puta, a sigurnost je u referentnim centrima povećana 100 puta.
Kandidati za barijatrijsku hirurgiju su pacijenti starosti od 18 do 60 godina sa:
1. BMI ≥35kg/m 2
2.BMI ≥30kg/m2 sa udruženim bolestima čije poboljšanje ili potpuno izlečenje se očekuje nakon hirurškog lečenja gojaznosti.
Najčešće udružene bolesti koje prate gojaznosti i koje su bitne za planirano operativno lečenje gojaznosti su metaboličke bolesti, šećerna bolest tip 2, insulinska rezistencija, bolest masne jetre, kardiorespiratorne bolesti, sterilitet, oboljenje zglobova zbog gojaznosti i psihološki problem proistekli iz gojaznosti.
Indeks telesne mase ili BMI, je jedan od najvažijih kriterijuma koji pacijenta dovodi hirurgu. Ranije su samo pacinti sa BMI većim od 40kg/m2 bili kandidati za barijatrijsku hirurgiju, Danas znamo da su kandidati za ovu vrstu lečenja i pacijenti sa BMI preko 30kg/m2 i udruženim
bolestima. Kriterijum BMI može da bude u trenutku donošenja odluke o indikaciji ili raniji najveći BMI.
Smanjenje telesne mase ispod granične vrednosti BMI, koje je rezultat napora pacijenta nije kontraindikacija za barijatrijsku hirurgiju. Hirurško lečenje gojaznosti je indikovano za pacijente koji su postigli smanjenje telesne mase dijetoterapijom, ali su ponovo povećali masnu
masu tela. Pacijent treba da se angažuje u sprovođenju programa za mršavljenje da dolazi na zakazane preglede pre odlučivanja o operativnom lečenju.
Indikaciju za operaciju postavlja multidisciplinarni tim u sastavu: endokrinolog, hirurg, anesteziolog, psihijatar ili psiholog, nutricionista ili dijetolog, sestra edukovana za rad sa pacijentima. Nakon postavlja indikacija za barijatrijsku operaciju, pacijent se priprema kao za svaku abdominalnu operaciju, sa detaljnijom procenom kardiorespiratornog kapaciteta. Pre operacije se edukuje o načinu ishrane do operacije i u postoperativnom periodu.
Pacijent treba da bude informisan o dobrobitima, posledicama i mogućim rizicima hirurške intervencije. Realna očekivanja pacijenta od hirurškog lečenja gojaznosti i doslednost u sprovođenju dijetoterapije i fizičke aktivnosti, uz redovne kontrole po protokolu posle operacije, preduslov su za postizanje očekivanih rezultata i izbegavanje nutritivnog i mineralno-vitaminskog deficita kao i psiholoških problema. Hirurške intervencije u cilju lečenja gojaznosti se rade laparoskopski.
BARIJATRIJSKE PRODEDURE
Danas standard lečenja gojaznosti i udruženih metaboličkih poremećaja čine Laraskopska sliv gastrektomija (Laparascopic Sleeve gastrectomia ) i Laparaskopski Roux-en-Y gastrični bajpas ((“R–Y Gastric Bypass (RYGB)” RYGB). Ove dve hirurške intervencije čine preko 90% svih urađenih operacija u svetu na godišnjem nivou.
Laraskopska sliv gastrektomija
Laparaskopska sliv gastrektomija (“Laparoscopic Sleeve Gastrectomy”) je trenutno najčešća operacija za lečenje gojaznosti i udruženih metaboličkih poremećaja u svetu. To je tipična restriktivna operacija kojom se primarni efekat postiže smanjenjem zapremine želuca. Princip operacije je da se laparoskoskim putem odstrani deo želuca koji posle operacije ima oblik „rukava“ koji ima sprovodnu funkciju, a ne funkciju rezervoara za hranu. Kao rezervoar za
hranu ostaje samo mali deo želuca.
Laparaskopskom, minimalno invazivnom hirurgijom se uklanja 85% želuca i formira se „gastrični rukav“, a istovremeno se uklanjaju i delovi želuca u kojima se luče hormoni koji utiču na osećaj gladi. Operacija značajno smanjuje zapreminu želuca i količinu hrane i tečnosti koju pacijent može da unese uz smanjen osećaj gladi. Nakon operacije, želudac i dvanaestopalačno crevo i dalje se mogu pregledati endoskopski.
Rastezanjem malog rezervoara postiže se osećaj rane sitosti. Postoji direktna povezanost između veličine rezervoara i barijatrijskog/metaboličkog efekta. Što je rezervoar manji, terapijski efekat je bolji. Međutim, efekat operacije ogleda se i u promeni lučenja hormona digestivnog trakta i hormona uključenih u kontrolu osećaja gladi i sitosti. Hirurško uklanjanje gornjeg dela želuca menja lučenje hormona gladi i sitosti, tako da je gubitak osećaja gladi
očekivan u toku prvih godinu dana od operacije.
Jedan od problema koji se javlja ili potencira nakon laparaskopske sliv gastrektomije je gastroezofagealni refluks, tako da to nije adekvatna operacija kod pacijenata koji pre hirurške intervencije imaju hijatus herniju ili gastroezofagealnu refluksnu bolesti (GERB), a posebno komplikacije refluksne bolesti. Kako procedura nema malapsorptivni efekat, nadoknada minirala, vitamina i oligoelemenata obično nije tako zahtevna kao posle RYGB, ali se pacijentima savetuju redovne kontrole dijetetičara/nutricioniste i redovne laboratorijske kontrole. Laboratorijski parametri treba da se prate jednom u 3 do 6 meseci dok se telesna mase ne stabilizuje, a nakon toga jednom godišnje. Prednost laparaskopske sliv gastrektomije u odnosu na ostale barijatrijske procedure je što može da se radi i kod visoko rizičnih i ekstremno gojaznih pacijenata koji nisu pogodni za druge barijatrijsko/metaboličke hirurške procedure.
Laparaskopski Roux-en-Y gastrični bajpas ((“R–Y Gastric Bypass (RYGB)” RYGB) je druga po učestalosti barijatrijska/metabolička operacija u svetu. To je kombinovana restriktivna i malapsorptivna laparoskopska procedura. Restriktivni efekat postiže se tako što se želudac podeli u dva dela, manji rezervoar, zapremine do 50ml, koji učestvuje u putu hrane i ostatak želuca koji se isključuje iz tranzita hrane. Efekat smanjene apsorpcije ostvaruje se isključivanjem dela tankog creva. Kako bi se sprečilo vraćanje žuči i pankreasnog sadržaja u želudac i jednjak, rekonstrukcija se radi po metodi Roux-en-Y. Tranzit hrane nakon ove operacije je izmenjen. Nakon pasaže jednjaka i kardije, hrana ulazi u mali gastrični rezervoar, potom prolazi kroz alimentarnu vijugu. Operacija se završava povezivanjem gornjeg dela podeljenog tankog creva sa tankim crevom dalje dole, tako da će se žuč i enzimi za varenje iz zaobiđenog želuca i prvog dela tankog creva na kraju pomešati sa hranom. Ubrzani prolaz hrane kroz digestivnu cev dovodi do promene sekrecije hormona digestivnog trakta. Ovaj efekat je značajniji nakon RYGB nego laparaskopske sliv gastrektomije.
Glavna razlika u operaciji gastričnog bajpasa u poređenju sa sliv gastrektomijom je, kako joj samo ime kaže, skraćivanje puta hrane u digestivnom sistemu.
Najznačajnije je da kod ove operacije dužina zajedničkog kanala ne bude kraća od 2m, jer se time značajno smanjuje mogućnost nekontrolisane dijareje i posledične loše apsorpcije posle operacije. Zbog potrebe za nadoknadom minerala, vitamina i oligoelemenata, nakon ove hirurške intervencije, neophodne su redove kontrole dijetetičara/nutricioniste.
Laparaskopski Roux-en-Y gastrični bajpas ((“R–Y Gastric Bypass (RYGB)” RYGB) ima bolji barijatrijski efekat nego Sliv gastrektomija i nešto bolji metabolički efekat, kada se ispoštuju standardni principi kako se radi ova operacija. Problem je u tome što je RYGB znatno kompleksnija operacija koja je opterećena većim procentom hirurških komplikacija.
Treća operativna tehnika je Single Anastomosis Gastric Bypass – gastrični bajpas sa samo jednom hirurškom anastomozom/spojem. Nastala je u pokušaju da se reši problem kompleksnosti RYGB razvijen je koncept bajpasa sa jednom hirurškom anastomozom. Nekoliko različitih operacija se krije iza ovog koncepta, a efekat u lečenju gojaznih pacijenata sa dijabetesom je trenutno u fazi ispitivanja.
Kako se u toku te operacije deo želuca ostavlja van prolaska hrane i posle operacije mu je teško pristupiti u cilju dijagnostike, ova operacija nije metoda izbora u regionima gde je učestalost karcinoma želuca visoka, niti kod pacijenata sa pozitivnom anamnezom karcinoma želuca. Sa druge strane, RYGB predstavlja metodu izbora kod gojaznih pacijenta sa hernijom hijatusa jednjaka, GERB ili komplikacijama GERB.
Navedene barijatrijske metode dovodi do značajnog gubitka u telesnoj težini. Procenat gubitka prekomerne telesne mase u roku od 5 godina nakon operacije iznosi u proseku između 57.3 i 65.7%, ali dolazi i do regulisanja hroničnih bolesti (povišenog krvnog pritiska, šećerne bolesti, bolesti koštano mišićnog sistema, steriliteta).
Prateći savremene trendove, barijatrijski tim Euromedik bolnice, u strogo kontrolisanim uslovima i indikacijama, izvodi i novije hirurške procedura u koje spada sliv gastrektomija sa biparticijom tranzita hrane.
Pored navedenih naš ekspertski tim izvodi i revizionu barijatrijsku hirurgiju. To su operacije u cilju smanjenja telesne težine kod pacijenata koji su prethodno već imali jednu ili više neuspelih barijatrijskih operacija.
Barijatrijska hirurgija zahteva iskusan hirurški tim sposoban da izvede sve minimalno invazivne barijatrijske procedure i prilagodi lečenje svakom pacijentu personalizovano. Barijatrijski hirurg je osoba koja procenjuje optimalnu operaciju za samog pacijenta u zavisnosti od pridruženih bolesti, stanja pacijenta, eventualnih prethodnih operacija, postojanja želudačne kile, refluksne bolesti.
U bolnici se ostaje 2-3 dana i pacijent se brzo vraća svojim redovnim obavezama uz dalje praćenje osoblja Centra za lečenje gojaznosti, kontinuiranu psihološku potporu i praćenje nutricioniste.
U Euromediku barijatrijske operacije obavljaju eksperti iz te oblasti, Prof dr Miloš Bjelović i dr Dragan Gunjić. Prof dr Miloš Bjelović je osnivač hirurgije za lečenje gojaznosti u Srbiji i ovim segmentom laparoskopske hirugije se bavi više od 15 godina. Iskusan tim hirurga Euromedik bolnice poseduje znanje i veštinu da kompetentno uradi sve raspoložive endoskopske i hirurške procedure u lečenju gojaznosti i da reši problem prethodno neuspele operacija gojaznosti.
