Dijagnostika pleuralnih izliva
Šta je pleuralni izliv?
Definicija: pleuralni izliv ili pleuralna efuzija (effusio pleurae) predstavlja nakupljanje slobodne tečnosti između 2 lista plućnog omotača!
Plućni omotač, pleura, se sastoji od spoljašnjeg, parijetalnog lista, koji oblaže grudnu duplju iznutra i visceralnog, unutrašnjeg lista, koji obmotava sam plućni parenhim. Između njih je pukotinasti prostor u kome se uvek nalazi minimalna količina tečnosti koja ih ’’podmazuje’’ kako bi mogli da se obavljaju pokreti respiracije a da ne dođe do trenja između ovih ovojnica. Ta mala količina tečnosti se luči iz kapilara na parijetalnom a resorbuje limfnim sudovima na visceralnom delu pleure. Resorptivna moć limfnih puteva unutrašnjeg lista dvadesetostruko premašuje sekretorski kapacitet parijetalnog dela pleure. U nekim patološkim stanjima se taj odnos menja i tada se u pleuralnom prostoru nakuplja tečnost, nekada slobodno, ispunjavajući najpre najniže delove, zbog hidrostatskih zakona, a nekada u zatvorenim prostorima određenih delova, kada ta stanja zovemo inkapsulisani izlivi. Tečnost u pleuralni prostor može dolaziti i iz intersticijuma parenhima pluća a nekada i iz trbušne duplje, kroz sitne otvore na dijafragmi.
Po hemijskom sastavu izlive delimo na transudate, čija je relativna gustina manja od 30g/l i tada je u pitanju sadržaj koji je sličnog sastava kao i fiziološka tečnost koja se normalno nalazi u pleuralnom prostoru.
Transudati su najčešće posledica bolesnih stanja drugih organa, prvenstveno se javljaju kod popuštanja levog srca, i to je najčešći uzrok pleuralne efuzije. Tečnost se tada prvenstveno nakuplja u desnoj polovini grudnog koša, ali nije neuobičajen ni obostrani izliv, ponovo sa pojavom veće količine u desnom hemitoraksu. Transudati se javljaju i kod nekih bolesti jetre i bubrega, kod metaboličkih poremećaja, u ekstremnim malnutricijama i kod nekih reumatskih bolesti, najpre kod Sistemskog Lupusa.
Eksudati su izlivi relativne gustine preko 30g po litru tečnosti i mogu biti serofibrozni, koji su sa većim sadržajem proteina i laktatdehidrogenaze, javljaju se kod upalnih procesa na plućima i pleuri, nekada kod pankreatitisa, nekada kod malignih (primarnih i sekundarnih) tumora na plućima i pleuri. Drugi tip eksudata je empijem pleure, nakupljanje gnoja u pleuralnom prostoru, kod bakterijskih upala pluća i pleure, apscesa pluća i bronhiektazija, peripleničnih i perirenalnih apscesa. Hemoragijski eksudat (hematotoraks – krv u pleuralnoj šupljini) se javlja kod trauma i malignih procesa. Na kraju, ukoliko postoji otežano oticanje limfe izdvaja se i entitet poznat kao hilotoraks.
Simptomatologija samog izliva zavisi od količine tečnosti, jer veliki izlivi mogu dovesti do potiskivanja srca i medijastinalnih stuktura na suprotnu stranu, što za posledicu ima poremećaj cirkulacije, naročito venske i otežano disanje, najčešće u ležećem stavu, a bol se javlja ako je afektirana parijetalna pleura. Bol je najčešće u bazalnim delovima grudnog koša, jer se i tečnost sakuplja najpre u tim partijama. Kod dijafragmalnog pleuritisa bol se refleksno projektuje u rame. Vrlo često se javlja i suv, uporan kašalj. Paralelno je uvek prisutna i simptomatologija osnovne bolesti koja je dovela do izliva, znaci popuštanja srca, promene na bubrezima i jetri (ciroza), simptomi autoimunih i reumatoloških bolesti, upalnih procesa – pneumonija i pleuropneumonija, simptomi malignih, primarnih i sekundarnih karcinoma, ukoliko kod njih uopšte postoji primarna simptomatologija (neki karcinomi znaju da budu asimptomatski). Najčešće efuzije se javljaju kod karcinoma pluća, pleure (mezotelijom) i karcinoma dojke, mada nisu retki izlivi ni kod ostalih malignih bolesti.
Kako se vrši dijagnostika pleuralnih efuzija?
Sumnju na prisustvo tečnosti u pleuralnom prostoru postavlja kliničar na osnovu simptoma i fizikalnog pregleda, zbog potmulog zvuka pri perkutornom pregledu i oslabljenog disajnog šuma pri auskultaciji.
Konačna dijagnoza je radiološka. Najstarija metoda je klasična radiografija pluća u PA i desnom profilnom položaju (standard). Ukoliko postoji sumnja na patologiju određenog plućnog krila onda se radi profilni snimak bolesnog pluća. Minimalna količina na rendgneskom snimku u stojećem stavu, koju je moguće registrovati, je oko 250ml. Na radiogramu se najpre vidi zasenčen kosto-frenični sinus. Nekada taj sinus bude samo zaobljen, za razliku od oštrog sinunsa pri normalnom nalazu, i može odgovarati onoj fiziološkoj količini tečnosti kada u izveštaju radiolog to često, naročito ako nema simptomatologije, nazove ’’orošenim sinusom’’. Kod zasenčenog sinusa postoji diferencijalno dijagnostički problem prema athezijama, tj priraslicama pleure. U toj situaciji pokušavamo da do tačne informacije dođemo snimkom u bočnom dekubitusu bolesne strane, a taj manevar koristimo i kod baš malih efuzija, kada bi trebalo da se uz lateralni torakalni zid prikaže uska trakasta senka. Ukoliko nam to ne pomogne koristimo dodatne vizualizacione tehnike (UZ i CT). Veće izlive, na radiografijama, ograničava konkavna linija koju po autorima nazivamo Elis-Demazovljeva linija (Ellis-Damoiseau), koja je konkavna prema plućnom parenhimu, odnosno ’’penje’’ se uz lateralni torakalni zid. Kod izliva koji sežu do prednjeg okrajka četvrtog rebra sa desne strane (na levoj strani je potrebna veća količina tenosti zbog fiziološke levoponiranosti srca) moguće je očekivati potiskivanje mediosagitalnih struktura kontralateralno. Kod najmasivnijih izliva celo plućno krilo je zasenčeno, slika ’’jednostranog tamnog pluća’’, s tim što se ispod klavikule izdvaja svetlina plućnog parenhima, tzv ’’pleuralni (pulmonalni) prozor’’. Tu svetlinu koristimo u diferencijalnoj dijagnozi prema drugim stanjima koja dovode do jednostrano tamnog pluća, prvenstveno prema masivnoj atelektazi, smanjenoj vazušnosti čitavog plućnog krila ili prema operisanom, odstranjenom jednom plućnom krilu. Pored pleuralnog prozora, za dijagnozu je od koristi i pomenuto ’’guranje’’ medijastinalnih organa na suprotnu stranu, jer se u dva poslednja slučaja dešava ’’privlačenje’’ srca i medijastinuma te se oni često i ne vide jer su u sumaciji sa senkom hemitoraksa. Kod operacija na plućima često koristimo i odsustvo senki rebara koja nekada budu uklonjena pri hirurškom zahvatu. Radiografija grudnog koša nam pomaže i u dijagnostici izliva u plućnim incizurama, takozvanih ’’fantom’’ – vanishing tumora, inkapsulisanih izliva u incizurama. Za dijagnostiku efuzije u velikim incizurama koristimo profilni snimak strane na kojoj je postavljena sumnja opisanog entiteta, i tada ’’tumori’’ prate veliku incizuru, a za dijagnostiku promena u maloj incizuri najčešće je dovoljan PA snimak u stojećem stavu, gde uglavnom vidimo ovalnu senku, oštro ograničenu, izbočenije kaudalne konture, u projekciji incizure.
Na kraju, što se radiografske dijagnostike izliva tiče, treba naglasiti da će radiolog detaljno pregledati i ostale prikazane strukture i organe tragajući za udruženom patologijom ili za promenama u parenhimu pluća, na kostima, mekim tkivima ili na srcu koje mogu dovesti do formiranja izliva.
Ultrazvučna dijagnostika je kasnije od radiografske uključena u dijagnostiku plućnih izliva i koristimo je za detekciju malih efuzija (gde se informacija koju dobijamo o prisustvu tečnosti
odnosi na nekoliko desetina mililitara) u diferencijalnoj dijagnozi izliva i pleuralnih priraslica, proceni da li je tečnost razlivena ili švartama ograničena. Nekada se vidi atelektatični deo plućnog parenhima (nije retko prisutna kompersiona atelektaza), a ukoliko ne vidimo bistar sadržaj, koji je na ultrazvučnom prikazu transudata potpuno crn, to zovemo opalesciranjem i možemo pretpostaviti da se radi o eksudatu. U mogućnosti smo i da vidimo da li postoji prisustvo tečnosti u srčanoj ovojnici (perikardu) kao i u trbušnoj duplji što je karakteristika panserozitisa – upale svih seroznih membrana (koja se javlja najčešće kod autoimunih, alergijskih i reumatoloških bolesti, gde reaguju sve serozne strukture). Ultrazvukom trbuha, a to je prvenstveni pristup peluralnom prostoru, možemo eksplorisati ostale abdominalne organe i tražiti eventualni uzrok izlivu.
Najsofisticiranija imidžing metoda koju koristimo u dijagnostici pleuralne efuzije je multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT) koja nam pruža razne mogućnosti. Najpre, moguće je merenjem denziteta proceniti gustinu tečnosti, te vrlo suvislo pretpostaviti da li se radi o transudatu, serofibroznoj tečnosti, gnoju ili krvavom sadržaju (kod traumatskih i tzv malignih izliva). Mada konačna dijagnoza svakako treba da bude biohemijska i citološka. CT pregled najpreciznije postavlja dijagnozu inkapsulisanih izliva. Još jedna prednost CT dijagnostike je što vrlo često možemo eksplorisati i ostale strukture i organe grudnog koša i gornjeg abdomena i videti eventualne uzroke nastanka izliva ili udružena bolesna stanja.
Poslednja procedura koja se koristi u dijagnostici, i ne samo u dijagnostici izliva, nije radiološka. Radi se o hirurškoj metodi. Punkcijom (torakocentezom) evakuiše se sadržaj, koji se zatim biohemijskom I citološkom analizom kanočno definiše i postavlja završna dijagnoza. Analizom ćelija u izlivu, kod takozvanih malignih izliva, vrlo često se usmerava traganje u osnovnoj bolesti, na organ koji je ishodište ili histopatološki tip karcinoma koji je doveo do efuzije. Ova poslednja procedura nije uvek neophodna, jer se izlivi neretko povuku i na konzervativnu terapiju.
Lečenje pleuralnih izliva je hirurško, pomenutom punkcijom, posebno ako se radi o masivnim izlivima. Svakako, da je osim dekompresije grudnog koša i olakšavanja subjektivnog stanja pacijenta, neophodno lečiti i osnovnu bolest koja je dovela do nakupljanja tečnosti u pleuralni prostor.
I na kraju – sve gore opisane procedure, od kvalitetnog kliničkog pregleda pri kome se postavlja sumnja na prisustvo tečnosti u pleuralnom prostoru, preko vrhunske imidžing dijagnostike, do vrlo precizne hirurške ili konzervativne terapije moguće je ostvariti u sistemu EUROMEDIKA. Što se vizualizacionih tehnika tiče ehosonografske preglede, na najsavremenijim aparatima, je moguće obaviti u svim, a radiografske, na digitalnim rendgen aparatima u većini ustanova (DZ i poliklinikama) Euromedika, sa vrlo posvećenim i ljubaznim medicinskim osobljem i rendgen tehničarima, uz tumačenje nalaza od strane vrhunskih radiologa. Dijagnostiku na multidetektorskim CT aparatima poslednje generacije, je moguće ostvariti u Euromedikovim bolnicama ’’Višegradska’’, ’’Pariske Komune’’ i ’’Bulevar Umetnosti’’ uz tim eminentnih i dokazanih CT dijagnostičara!
