Gastroenterologija – Žutica
Žutica (lat. Icterus, eng. Jaundice)
Žutica predstavlja prebojenost beonjača i kože žutom bojom.Porast vrednosti bilirubina u krvi je uzrok žutice. Prvo se može primetiti na beonjačama jer sloj tkiva koje prekriva beonjače poseduje protein retikulin za koji se bilirubin lako i brzo vezuje i potom se može primetiti i prebojenost kože.Istovremeno se javlja tamnije prebojen urin, u zavisnosti od uzroka, i svetlija stolica od svetlo žute do belo-sive boje. Normalne vrednosti bilirubina su do 20,5 μM/l. Do 35 μM/l smatra se da je u pitanju sindrom subikterus, a preko 35 μM / l ikterus. Klinički se ikterus manifestuje kad se vrednosti u plazmi uvećaju 3 do 4 puta (50 do 70 μM/l).
Patofiziološki aspekt: povećano opterećenje jetrine ćelije bilirubinom, poremećaj u preuzimanju i transportu bilirubina unutar jetrine ćelije, defekt u konjugaciji bilirubina,defekt u izlučivanju bilirubina na nivou kanalikularne membrane ili opstrukcija žučnih puteva.
Može se podeliti na:
1) prehepatičku (hemolitičku)
1) hepatocelularnu
2) opstruktivnu (hiruršku).
Može se definisati kao poremećaj lučenja žuči od sinusoidalne membrane jetrine ćelije do ampule Vateri ( mesto izlivanja žuči u duodenum).
Klasifikacija:
1) izolovani porast bilirubina (hemoliza i urođeni poremećaji )
2) holestatski ikterus sa dilatacijom ili bez dilatacije žučnih puteva koja opet može biti akutna i hronična
3) hapatocelularni ikterus.
1) Hemolitička nastaje zbog skraćenog veka eritrocita i može biti nasledna (poremećaj membrane eritirocita,hemoglobinopatije,deficit eritrocitnih enzima) kao i stečena hemoliza (imuna i neimuna). Kod hemolitičkog ikterusa bilirubin je obično blago povišen do 50 μM / l i nekonjugovani čini 90 % ukupnog bilirubina.Povećan je urobilinogen u urinu (nema bilirubina) a povećan je i urobilinogen u fecesu.
Direktni pokazatelj je skraćen vek eritrocita a indirektni povećan broj retikulocita, povišena aktivnost izoenzima LDH1, smanjena koncentracija haptoglobina, bilirubinski kalklusi u žučnoj kesi i uvećanje slezine – splenomegalija. Primarna tzv. šantna hiperbilirubinemija nastaje zbog povećane produkcije bilirubina u koštanoj srži zbog neefektivne eritocitne sinteze. Familijarne hiperbilirubinemije su Gibertov sindrom kao najčešći i zahvata 2 do 5 %populacije a žutica je blaga od 17 do 85 μM / l , povremena i to najčešće se javi u infekcijama gladovanju i u fizičkom naporu, a testovi funkcije jetre su normalni kao i histologija jetre. Dijagnoza se može postaviti testom gladovanja kada vrednosti bilirubina rastu i fenobarbitonskim testom kada
pri uzimanju ovog leka vrednosti bilirubina padaju. Pacijenti sa ovim sindromom ne treba da uzimaju paracetamol, jer se lek metaboliše preko glukuronil transferaze.
Redje se može raditi vrlo retko o Crigler – Najjarovom sindromu sa dva tipa i to tip 1 gde postoji potpuni deficit enzima za konjugaciju bilirubina a koji se nasledjuje autozomno recesivno i ima lošu prognozu, i tip 2 gde je smanjena aktivnost enzima odgovornih za konjugaciju bilirubina za 10 % i gde se lečenje uspešno sprovodi lekom fenobarbitonom i fototerapijom. Retko se može javiti i Dubin Johnsonov sindrom koji se lako dijagnostifikuje brom sulfo ftaleinskim testom ima dobru prognozu i ćešće se manifestuje u trudnoći i kod uzimanja oralnih kontraceptiva. Rotorov sindrom je familijarna konjugovana hiperebilirubinemija isto se nasledjuje autozomno recesivno, a radi se o poremećaju organskih anjona u hepatocitu a histološki jetra izgleda normalno.
2) Holestaza se može podeliti na intrahepatičnu, hepatocelularnu i kanalikularnu ekstrahepatičnu Intrahepatična hepatocelularna može biti izazvana virusima, alkoholom, lekovima, androgenim hormonima,kanalikularna primarnom bilijarnom cirozom, autoimunom holangiopatijom, bilijarnom atrezijom, lekovima i trudnoćom. Retki uzroci intrahepatičke holestaze su: septiikemija, benigna rekurentna holestaza, Morbus Caroli, M Hodgin, amiloidoza i kriptogena (nepoznatog uzroka) makronodularna ciroza.
Intra i ekstrahepatična holestaza se javlja kod primarnog sklerozirajućeg holangitisa – PSC, sarkoidoze i
histiocitoze X. Ekstrahepatička holestaza kod koje se javlja visok konjugovani bilirubin, povećan bilirubin u urinu, a urobilinogen u urinu i fecesu su odsutni ili se povremeno jave u zavisnosti od opstrukcije koja može biti intermitentna a najčešći uzok su joj : holedoholitijaza, Ca glave pankreasa, Ca papile Vateri, holangio karcinom, benigne strikture žučnih puteva, i parazitoza najčešće akutna. U serumu je nejasan porast ALP GGT holesterola i fosfolipida konjugovanih žučnih kiselina, lipoproteina X (LDL frakcija), a transaminaze ALT i AST obično budu ispod 100 IU/l. Pacijent ima svrab kože, masnu stolicu (steatoreju) ,deficit vitamina A, D, E, K, ksantome, ulkusnu bolest. Dijagnoza se postavlja na osnovu ultrazvučnog pregleda prvo, te ako se vide prošireni žučni putevi dalje se može raditi ERCP, MRCP, PTC a ako nisu dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, imunoloških analiza, biopsijom jetre, prednizolonskim testom i virusološkim analizama. PBC primarna bilijarna ciroza se javlja ćešće kod žena i u 95% su pozitivna antimitohondrijalna antitela – AMA /AMA- M 9 najranije se detektuju a AMA – M4 i M8 uvek uz AMA -M 2 znak su lošije pognoze i brže evolucije. ANA kod pacijenata sa negativnim AMA -M 2 su značajna. Dijagnoza se postavlja biopsijom jetre ali postoji još specifićnih imunološkh markera koji odredjuju da li treba raditi biopsiju jetre ( kod AMA nagativnih pacijenata a sa sumnjom na PBC). Obratiti pažnju na autoimuni holangitis kod pacijenata sa negativim AMA jer se javljaju visoke vrednosti ANA(visok titar).
Kada se koristi prednizolonski test?
Kod hepatitisa A holestatskog tipa ako su hepatitisi B i C isključeni, i alkoholnog holestatskog hepatitisa. U dozi 30 mg u toku 5 dana trebalo bi da se smanji vrednost bilirubina za 40%.
Terapija se sprovodi isključivo pod nadzorom lekara i to ursodeoksiholnom kiselinom 15 do 25 mg po kg telesne težine u tri dnevne doze i to je lek izbora za PBC, PSC, autoimunu holangiopatiju i lekovima uzrokovanu holestazu, a kao pomoćno sredstvo od koristi je kod M.Caroli i benignih striktura žučnih puteva. Svrab se leči holestiraminom koji vezuje žučne soli u crevima, i za 4 do 5 dana daje poboljšanje a daje se 12
grama na dan.
3) Hepatocelularni ikterus kada je hiperebilirubinemija konjugovanog tipa može biti u akutnim i hroničnim
bolestima. Akutni hepatocelularni ikterus javlja se kod : akutnih hepatitisa (bilirubin u urinu se pojavljuje pre žutice i urobilinogena u urinu ali i uz visoke vrednosti ALT i AST), kod neželjenih dejstva lekova ili toksičnih supstanci, ishemijskog hepatitisa, akutnog Budd Chiary sindroma , M.Wilson, akutne masne jetre u trudnoći, masivne maligne infiltracje jetre. Hronični hepatocelularni ikterus se javlja kod hroničnog hepatitisa i ciroze, autoimunog hepatitisa, medikamentoznog hepatitisa, metaboličkih bolesti, M.Wilson.
