Gastroenterologija – Benigni i maligni tumori jednjaka
Tumori koji se javljaju u jednjaku, kao i u drugim delovima digestivnog traktam mogu biti bengni i maligni.
Benigni tumori su retki predstavljaju 1% svih tumora jednjaka mogu biti veličine od par milimetara pa do par centimetara , Mogu poticati iz bilo kog sloja zida jednjaka pa mogu biti leomiomi, lipomi, hemangiomi, fibromi, miksomi, papilomi, adenomi, neurinomi. Leomiomi sačinjavaju dve trećine benignih tumora – to su oni koji vode poretklo od glatkih mišića. Mogu biti pojedinačni ili se mogu javljati u grupama, više njih što je ređe. Mogu se javiti u bilo kom delu jednjaka ali su značajniji ukoliko se jave na mestima fizioloških suženja, jer tada ranije daju problem u pasaži hrane kroz jednjak. Dok su manji ne daju simptome kada zauzmu značajni deo lumena jednjka javlja se osećaj stranog tela u jednjaku javlja se problem sa gutanjem, bol iza grudne kosti može se mada retko javiti mučnina pa i popvraćanje, može se javiti I krvarenje iz njih Dijagnoza ovih tumora se postavlja endoskopskim pregledom – gastroskopija (pregled fleksibilnim aparatom na čijem kraju se nalazi kamera kojom se jasno uočavaju sve promene u jednjaku).
Lečenje podrazumeva odstranjivanje uočenih promena koje može biti endoskopsko u zavisnosti od veličine i položaja promene , ponekada je pre uklanjanja polipa potrebno uraditi endoskopski uiltrazvučni pregled promene (pregled se takođe radi fleksibilnim apartom na čijem kraju se pored kamere nalazi mala ultrazvučna sonda) koja precizno ukaže na stepen raširenosti promene i pokaže kakva je vaskularizacija iste. Ukoliko nije mogiuće bezbedno endoskopsko uiklanjanje polipa potrebna je hirurška intevencija
Maligni tumori jednjaka – najčešći su karcinomi, a ređi su limfomi (tumori belih krvnih ćelija) i leomiosarkomi (tumori glatkih mišićnih ćelija). U jednjak se mogu proširiti i tumori iz neposredne okoline (pluća, bronh, štitasta žlezda, itd.) ili mogu metastazirati tumori iz udaljenih organa (melanom, karcinom dojke…), a to čini tek oko 3% tumora jednjaka
Karcinomi jednjaka imaju tendenciju brzog širenja u okolinu i brzog metastaziranja u udaljenje organe Može se pojaviti bilo gdje u jednjaku. Može izgledati kao suženje jednjaka, kao zadebljanje poput polipa ili kao defekt (rana) u zidu jednjaka zadebljalih ivica. Po histološkom tipu može se podeliti u planocelularni i adenokarcinom. Dok učestalost, planocelularnog karcinoma koji se ranije češće javljao uglavnom stagnira, učestalost adenokarcinoma je u zemljama zapadne Evrope I SAD u značajnom porastu, čak i više od 200% u posljednjih 30-tak godina.
Pretpostavlja se da jedan od najvažnijih uzročnika odgovornih za nastanak adenocarcinoma jednjaka može biti dugotrajni gastroezofagealni refluks (GERB) s posedičnom promenom ćelija epitela donjeg dela jednjaka, poznatom kao Barrettov jednjak. Radi se o stanju u kojem je kraći ili duži segment sluznice jednjaka iznad kardije, zamenjen želučanom sluznicom, u kojoj se može biopsijom dokazati i sluznica nalik crijevnoj (intestinalna metaplazija).
Simptomi koji se razvijaju su upozoravajući-otežano gutanje, mučnina povraćanje, gubitak u težini anemoija , povračanje krvi a praćeni su osećajem kisline i gorušicom, neprijatan zadah iz usta, bol u grudima, kašalj povezan sa unošenjem hrane koji može biti uzrokovan nastankom komunikacije između jednjaka I dušnika,stvaranje fistule koja je posledica širenja procesa na okolne organe.
U početnom stadijomu karcinom jednjaka ne daje simptome, tek kada se lumen koji je inače prečnika 2cm suzi na polovinu ili čakj trećinu nastaju probelmi sa gutanjem najpre čvrste a kasnije I tečne hrane Većina pacijenata se javlja u simptomackoj fazi bolesti kada se javi otežano I bolno gutanje jer obično na simptome gorušice koja je godinama prisutna ne obraćaju pažnju. Gubitak na težini se javlja u preko 50% slučajeva. Otežano disanje, gušenje, kašalj, promuklost i bol u grudima ili leđima se javljaju ređe kao i poremećaji srčanog ritma znakovi su već uznapredovale bolesti. Uvećane limfne žlezde na vratu, uvećana jetra i pleuralni izliv ukazuju da se bolest proširila na udaljene organe (metastazirala).
Za sada ne postoji prihvaćen metod za rano otkrivanje karcinoma jednjaka. U zemljama sa visokim rizikom se sprovode endoskopske procedure sistematski kod pacijenta bez simptoma u određenoj životnoj dobi.
Kod pacijenata sa sumnjom na karcinom treba što pre sprovesti endoskopiju – gastroskopija sa uzimanjem uzorka koji se šalje na histološku i citološku anlizu. Potom je potrebno uraditi MSCT grudnog koša I abdomena da bi se odredio stepen proširenosti tumora Na osnovu dobijenih rezultat sprovedenim ispitivanjem određuje se najoptimalniji protokol lečenja
Kod izuzetno malog broja bolesnika kod kojih se karcinomom otkrije kada je zahvatio samo sluznicu, bez dubljeg prodora i bez širenja u lokalne limfne čvorove, tumor se može odstraniti i endoskopski, tzv. endoskopskom submukoznom disekcijom prilikom sprovođenja gastroskopije. Tako je pacijent praktično izlečen.
Bolesnici sa ograničenim karcinomom koji se nije proširio van zida jednjaka dobro reaguju na uobičajenu hiruršku resekciju, bez potrebe za dodatnom hemioterapijom ili zračenjem.
Ona grupa pacijenta, koja je i najveća, sa većim proširenjem tumora imaju slabo preživljavanje ako se sprovede samo hirurška resekcija. Preživljavanje je značajno bolje ukoliko se huirurška resekcija kombinuje sa hemio i zračnom terpijom Ponekada je zračnu i hemioterpiju potrebno sprovesti pre operacije da se tumor smanji i postao operabilan.
Kod bolesnikesnika kod kojih se tumor proširio i koji je već metastazirao i nisu za operativno lečenje, zbog lošeg opšteg stanja u kom se nalaze treba sprovesti tzv. palijativnu terapiju – proširenjem (rekanalizacijom) suženog jednjaka, najčešće endoskopskim, ali moguće je i hirurškim putem. Nakon toga se, da bi se sprečilo ponovno tumorsko zatvaranje jednjaka, u jednjak može staviti proteza (stent). Ova metoda omogućava bolesniku unos hrane na usta. Ako to nije moguće, bolesnike treba hraniti putem postavljanja cevčice hirurškim ili ukoliko veličina tumora dozvoljava endoskopskim putem kroz kožu trbuha direktno u želudac (tzv. poerkutanom gastrostomom).
Prevencija tumora jednjaka se vrši promenom životnih navika, ukinuti pušenje, smanjiti ili ukinuti alkohol, ne unosti hraniu sa aditivima i konzervansima, smaniti unos masne hrane povećati količinu belančevina u ishrani
Kod pacijenta sa gastroezofagelanim refluksom neophodno sprovesti intenzivnu, dugotrajnu i kontinuiranu terpiju. Bolesnici kojima je dijagnostikovan Barretov jednjak i koji imaju povećani rizik od nastajanja adenokarcinoma jednjaka, neophodno je endoskopsko praćenje u tromesečnim do dvanaestomesečnoim intervalima u zavisnosti od histološkog nalaza, I stepenu intestinalne metaplazije i displazije.
