Gastroenetrologija – Kamen u žučnoj kesici – kalkuloza žučne kesice
Kamen u žučnoj kesici se stvara iz žuči, tečnosti koja se sastoji uglavnom od vode, žučnih soli, lecitina i holesterola a proizvodi se u jetri. Žučna kesica je veličine 10 cm s mišićnom zidom koja je smeštena ispod jetre, a služi kao sskladište žuči sve dok žuč ne bude potrebna u tankom crevu za probavu masti.
Oko tri četvrtine žučnih kamenaca stvara se iz holesterola, a oko 15% žučnih kamenaca je poznato kao pigmentni kamenci. Oni se sastoje od kalcijevog bilirubinata, ili kalcificiranog bilirubina. Oko tri četvrtine žučnih kamenaca stvara se iz holesterola. Holesterol sačinjava samo pet posto žuči, nije jako rastvorljiv, međutim, kako bi ostao raspršen u tečnosti, mora biti u odgovarajućoj ravnoteži sa žučnim solima. Ako jetra izlučuje previše holesterola u žuč te ako žuč zaostaje i stvara mulj u žučnoj kesici može doći do prezasićenja. Holesterol se tada može taložiti izvan rastvora žuči i stvarati žučne kamence, a to stanje je poznato kao holelitijaza.
Žučni kamenci mogu biti u rasponu od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara u promjeru. Oko 15% žučnih kamenaca je poznato kao pigmentni kamenci. Oni se sastoje od kalcijevog bilirubinata, ili kalcificiranog bilirubina,materije koja se stvara razgradnjom hemoglobina u krvi. Pigmentni kamenci mogu biti crni ili smeđi i često se stvaraju u žučnoj kesici osoba s hemolitičkom anemijom ili cirozom. Bolesnici mogu takođe imati mešavinu pigmentnih i holesterolskih kamenaca. U bilo kojem trenutku, kamenci se mogu zaglaviti u žučnim putevima, koji vodi od žučne kesice do glavnog žučovoda, i izazvati bol (bilijarna kolika), infekciju i upalu (holecistitis) ili sve zajedno.
Oko 15% osoba s kamencima u žžučnoj kesici ima takođe kamence i u zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza), koji ponekad pređu u tanko crijevo, ali se takođe mogu zadržati u kanalu i izazvati nadutost, infekciju ili upalu gušterače-pankreasa.
Glavni rizični faktori za razvoj kamenaca su ženski pol, gojaznost, dob iznad 40 godina te povišen nivo estrogena (vreme do menopauze, oralni kontraceptivi te hormonska terapija).
Između 10 i 20 posto svih odraslih osoba iznad 40 godina ima žučne kamence, međutim, samo jedan do tri posto se žali na simptome. Žučni kamenci se pojavljuju kod skoro 25% žena do dobi od 60 godina i do 50% do dobi od 75 godina. Oko 20% muškaraca ima žučne kamence do dobi od 75 godina. Bolest žučnih kamenaca je relativno retka kod dece. Kod žena je verovatno veći rizik zato što estrogen stimuliše jetru da uklanja više holesterola iz krvi i usmerava ga u žuč. Verovatnije je da će trudnice sa kamencima imati simptome. Povećani rizik od stvaranja žučnih kamenaca primećen je kod žena koje uzimaju oralne kontraceptive i kod onih koje koriste estrogensku terapiju nakon menopauze. Verovatnije je da će se žučni kamenci razviti kod muškaraca i žena s prevelikom telesnom težinom ili gojaznih i onih koji uzimaju ishranu s mnogo zasićenih masti i rafinirsanih šećera. Variranje tjelesne težine (gubljenje težine dijetom i zatim vraćanje težine) takođe povećava rizik od žučnih kamenaca. Lekovi za sniženje holesterola, gemfibrozil i hlofibrat, smanjuju količinu holesterola u krvi povećavajući količinu koja se izlučuje u žuč, što povećava rizik od žučnih kamenaca. Ostali faktori rizika koji smanjuju protok žuči i time povećavaju rizik od stvaranja žučnih kamenaca uključuju gladovanje, trudnoću i parenteralna ishrana. Ciroza predstavlja velik rizik za žučne kamence, naročito pigmentne. Bolest žučne kesice može napredovati brže kod bolesnika sa šećernom bolešću, koji obično pate od težih infekcija.
Simptomi:
Najčešći simptom bolesti žučne kesice je isprekidana jaka bol koja se naziva bilijarna kolika i koja se pojavljuje u srednjem ili gornjem desnom delu trbuha. Obilni ili masni obroci mogu izazvati bol, ali se ona obično pojavljuje nekoliko sati nakon jela, često budeći bolesnika tokom noći. Bol može biti prilično jaka. Promene položaja, lekovi protiv bolova koji se mogu nabaviti bez recepta ili izlazak gasova ne ublažava simptome. Bolesnik može imati povišenu temperaturu i ojećati mučninu ili povraćati. Bilijarna kolika obično nestaje nakon jednog do pet sati.
Oko 80% osoba sa žučnim kamencima nikad ne oseti simptome. Mnogi drugi ostaju asimptomatski (bez simptoma) barem dve godine nakon što započne stvaranje kamenaca. Ako se simptomi pojave, verovatnost pojave bolova je oko dva posto godišnje tokom prvih deset godina nakon stvaranja kamenaca, nakon čega se verovatnost razvoja simptoma smanjuje. U proseku, potrebno je oko osam godina da bi se simptomi razvili.Od bolesti mogu se razviti akutni i hronični holecistitis.
Dijagnoza:
Fizikalni pregled često otkriva bolnost u gornjem desnom delu trbuha kod akutnog holecistitisa i ponekad kod bilijarne kolike. Kod hroničnog kolecistitisa obično nema bolnosti. Laboratorijska ispitivanja. Rezultati laboratorijskih ispitivanja su obično normalni kod osoba s jednostavnim bilijarnim bolovima ili hroničnim holecistitisom. Međutim, kod akutnog holecistitisa, a posebno kod holedoholitijaze (kamenaca u glavnom žučnom kanalu) jetrena ispitivanja krvi pokazuju povišeni enzim, alkalnu fosfatazu i bilirubin. Bilirubin je narančasto-žuti pigment koji se nalazi u žuči. Visoke vrednosti izazivaju žuticu, koja daje koži žućkastu boju. Jetreni enzima poznatih kao aspartat (AST) i alanin (ALT) aminotransferaze, koji su povišeni kad su prisutni kamenci u glavnom žučnom kanalu. Visok broj bijelih krvnih stanica (leukocitoza) čest je nalaz, ali se ne pojavljuje kod značajne manjine bolesnika s holecistitisom. CRP je visok kod ulapale žučne kesice, i upale žučnih puteva.
Ultrazvuk, dijagnostička metoda najčešće korištena za otkrivanje žučnih kamenaca, jednostavna je, brza i neinvazivna tehnika snimanja. Ultrazvuk otkriva žučne kamence čak i od samo dva milimetra u promeru s točnošću od 90% do 95%. Bolesnik ne sme jesti šest ili više sati pre pregleda, koji traje samo oko 15 minuta. Tokom tog postupka, lekar će pregledati jetru, žučne puteve i pankreas i brzo snimiti zid žučne kesicea ne bi li otkrio zadebljanje (karakteristično za holecistitis). Holecistografija je snimak trbuha rendgenskim zracima kojim se mogu otkriti kamenci koji su okruženi prstenom kalcija, što se vidi na rendgenskom snimku. Nažalost, samo 10% do 30% kamenaca ima te takozvane radio-mutne osobine.
Lečenje:
U osnovi, postoje tri pristupa lečenju žučnih kamenaca: pristup čekanjem, nehirurško uklanjanje kamenaca i hirurško uklanjanje žučne kesice. Smernice American College of Physicians navode da ako osoba nema nikakve simptome, ne treba žuriti s lečenjem. Stručnjaci sugerišu pristup čekaj-i-prati za takve bolesnike, koji su nazvali pristup čekanjem. Izuzeci od ovog pristupa su osobe s velikim rizikom od raka žučne kesice, podgrupe s velikim rizikom od komplikacija žučnih kamenaca, oni kod kojih su kamenci veći od tri centimetra i osobe koje imaju polipe u žučnoj kesici. Postoje neki manji rizici kod pristupa čekanjem. Žučni kamenci skoro nikada ne nestanu spontano. U određenom trenutku, tada, kamenci mogu izazvati bolove, komplikacije, ili oboje, i zahtevaju lečenje. Hirurško uklanjanje žučne kesice (holecistektomija). Do ranih devedesetih, otvorena holecistektomija (uklanjanje žučne kesice kroz abdominalni rez) bila je standardni način lečenja. Sada je laparoskopska holecistektomija, kod koje se koriste mali rezovi, najčešći hirurški pristup.
Prognoza:
Asimptomatski žučni kamenci retko uzrokuju probleme. Žučni kamenci su odgovorni za oko 45% svih slučajeva akutnog pankreatitisa (akutne upale gušterače).
Prevencija:
Higijensko dijeteski režim ishrane, smanjiti unos masti i rafinisanih šećera, redukcija telesne težine, redovne ultrazvučne (UZ abdomena) kontrole tokom uzimanja oralne kontraceptivne terapije i hormonske terapije u menopauzi, i u toku uzimanja lekova za snižavanje vrednosti holesterola.
