Skip links

Neurologija – Multipla skleroza

Multipla skleroza (MS) je hronično  autoimuno oboljenje centralnog nervog sistema (CNS-mozak i kičmena moždina), koje se karakteriše inflamacijom (upalom), demijelinizacijom (oštećenje mijelinskog omotača nerava) i neurodegeneracijom  (progresivni gubitak  strukture ili funkcije  nervnih ćelija-neurona).   

Nastanak  multiple skleroze  nije definitivno razjašnjen,  ali je na osnovu dosadašnjih istraživanja, prihvaćeno da se radi o mehanizmu izmenjenog  imunog odgovora na sopstvene delove nervnog tkiva, usmerenih  prema  antigenima  sopstvenog mijelina u mozgu i kičmenoj moždini. Mijelin je omotač nerava, koji je  odgovoran za sprovođenje nervnih impulsa, a rezultata njegovog oštećenja se ispoljavanja u vidu različitih simptoma i neuroloških ispada i manifestacija bolesti.

Sem već navedenog mehanizma izmenjenog imunog odgovora ( autoimuno oboljenje), smatra se da bolest nastaje i u interakciji između nepotpuno definisanih faktora okoline (infektivni agens, manjak vitamina D, pušenje…)  i genetskih faktora  (poligenski tip nasleđivanja), a rizik kod prvih srodnika je 3-5%,

Oboleli od multiple skleroze  su potpuno drugačiji među sobom na osnovu simptoma. I ono što je važno teško je prognozirati kojim tokom će bolest dalje napredovati.

Danas u svetu  oko 2,5 miliona osoba ima dijagnostikovanu  ovu bolest, a u Srbiji trenutno ima oko 9000  pacijenata koji imaju dijagnostikovanu multiplu sklerozu. 

Ova bolest se najčešće javlja kod osoba između 20 i 40 godine života, mada se može pojaviti u bilo kom životnom dobu, ali se retko dijagnostikuje pre 15 godine ili posle 55 godine života. Bolest je češća kod žena, sa odnosom  koji varira od 1,5 do 2,5:1.  

Kako prepoznati simptome multiple skleroze?

Multipla skleroza se ispoljava u vidu različitih simptoma koji mogu biti durugačiji od osobe do osobe. U zavisnosti koji deo mozga ili kičmene moždine je oštećen  i jačine zapaljenja mijelinskog omotača nerava mogu se javiti i različiti simptomi. Nekada se i pored prisutnih oštećenja simptomi neće javiti zato što zahvaćeno mesto ne predstavlja strateški bitnu anatomsku lokaciju.

Simptomptomi su brojni i mogu se  ispoljiti  kao: poremećaj vida (zamagljen vid ili gubitak vida, bol u oku), duple slike, teškoće sa govorom, mišićna slabost, otežan hod, osećaj zategnutosti u mišićima-spasticitet (odnosno nenormalno povišen tonus mišića), spazmi ( bolni mišićni grčevi), teškoće sa koordinacijom i ravnotežom, vrtoglavica, tremor, izmenjen osećaj dodira, mravinjanje, trnjenje, svrab, bol, poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih  funkcija, poremećaj inetelktualnih sposobnosti (koncentracije i pažnje,  teškoće rasuđivanja), poremećaji raspoloženja-depresija. Zamor se javlja kod 50-84% pacijenata i ima negativan uticaj na kvalitet života i funkcionisanje. Kod čak 60% obolelih  od multiple skleroze toplota može dovesti do pogoršanja  simptoma.        

Koji sve oblici multiple skleroze postoje?

Postoji nekoliko kliničkih  tokova (tipova, fenotipova) MS. Ali uprkos velikoj kliničkoj raznolikosti (heterogenosti) govorimo o 3 osnovna obilka multiple skleroze:

  1. Relapsno remitentna multipla skleroza (RRMS) je  najčešći tok  bolesti.  Otprilike 85 posto ljudi sa MS-om u početku se dijagnostikuje kao  RRMS. Ovaj tip MS karakterišu jasno definisani  napadi novih ili pogoršanja starih  neuroloških simptoma. Ove „napade“ pogoršanja bolesti  koji se nazivaju i relapsi  (egzacerbacije,ataci) prate periodi delimičnog ili potpunog oporavka (remisije). Tokom remisije svi simptomi mogu nestati ili se neki simptomi mogu zadržati  i postati trajni. Međutim, nema jasnog  napredovanja bolesti u periodima između relapsa.
  2. Sekundarno progresivna MS  (SPMS). Većina ljudi kojima je dijagnostikovana  RRMS vremenom će preći u SPMS u kojoj dolazi do progresivnog pogoršanja neurološke funkcije ( odnosno nakupljanja invaliditeta). Kada će RR tok preći u SP tok potpuno je individualno i zavisi od mnogo faktora a pre svega od toga  kako se bolest leči.  Dugotrajno lečenje terapijom koja modifikuje bolest ili  DMT ( engleska  skraćenica od „Disease modifying therapies“ ) može smanjiti broj pacijenata koji će razviti SPMS. 
  3. Primarno progresivna MS (PPMS). Otprilike 15 posto ljudi sa MS-om dijagnostikuje se kao PPMS. Glavna karakteristika ovog toka je pogoršanje neurološke funkcije (nakupljanje invaliditeta) od pojave bolesti, bez ranih relapsa ili remisija ( poboljšanja) Postavljanje dijagnoze PPMS i dalje predstavlja izazov obzirom da bolesnici sa ovom formom bolesti imaju postepen i relativno teško uočljiv početak razvoja neuroloških  ispada, koji se lagano progresivno pogoršavaju. 

Kako se postavlja dijagnoza bolesti?

Pregledom neruologa i primenom dopunskih dijagnostičkih procedura kojima se potvrđuje ili isključuje dijagnoza multiple skleroze:

MR endokranijuma (magnetna rezonanca glave ) jačine od 1,5-3.0 T, po protokolu za MS ( primena i.v. kontrastnog sredstva). U odnosu na neurološki nalaz i kliničku sliku, neurolog može postaviti  indikacija i za MR grudnog i vratnog dela kičmene moždine. 

Lumblana punkcija (LP)  kojom se dobija likvor ( moždinsko-kičmena tečnost) i ispitivanje likvora za detekciju oligoklonalnih IgG traka. 

Osim ove analize, istovremeneno se  uzorci  likvora, kao i krvi (serum) koriste i za određivanje drugih brojnih  citobiohemijskih, imunoloških, seroloških pokazatelja (na HIV, na  određene viruse, ujed krplja, malignitet, određivanje anti tela na druge autoimune bolesti), a radi isključivanja alternativnih dijagnoza  bolesti koje mogu „imitirati“ multiplu sklerozu.

Pre planirale lumbalne punkcije potrebno je učiniti od strane oftalmologa i pregled očnog dna – FOU.  

Vizuelni Evocirani Potencijali  (VEP), ispituju funkciju optičkog nerva.

Kako lečiti multiplu sklerozu i koja se terapija primenjuje?

Ne postoji kauzalna (uzročna) terapija za lečenje multiple skleroze, te se ona  ne može izlečiti, ali se od 1993 godine u lečenju  ove bolesti primenjuju lekovi koji mogu da menjaju-modulišu njen tok, engleska skraćenica DMT („Disease modifying therapies“ )  i dugoročno  ublažavaju napredovanje bolesti.

Prva  preporuka u lečenju je što ranije započeti primenu DMT.  A duga preporuka je individulani pristup lečenju. Odluku o izboru terapije treba da donese neurolog ( tačnije MS neurolog), poštujući principe lečenja, što znači da se terapija bira prema pacijentu  individualno, u odnosu na tip, karakteristike i aktivnost njegove bolesti, uz konsultaciju sa pacijentom  i dato detaljno objašnjenje o primnjenoj terapiji, njenoj koristi i neželjenim dejstvima. Bitno je da pacijent razume šta se kojom terapijom postiže i koji su rizici lečenja.

Danas prihvaćena terapja multiple skleroze obuhvata:   

-Terapiju akutnih pogoršanja ili relapsa bolesti:  primena kortikosteroidne terapije u visokim dozama (“ pulsna terapija“) intravenski tokom 3-5 dana u bolničkim uslovima ( ili tipa dnevne bolnice) sa ili bez produženja kortikosteroidne terapije  u vidu tableta, oralno. Kod težih oblika akutnih pogoršanja/relapasa  kod pacijenata  kod kojih primena kortikosteroidne terapije nije dovela do poboljšanja, može se primeniti i terapijska izmena plazme,u bolničkim uslovima i specijalizovanim jedinicama.

-Imunomodulatorna terapija ili lekove koji menjaju prirodni toko bolest -DMT Postoje lekovi prve linije  izbora od interferona beta (IFN) do glatiramer acetata (GA) ili, u slučaju averzije prema injektibilnim sastojcima  GA/IFN,  u obzir dolaze oralni preparati  dimetilfumarat ili teriflunomid. Kao moćniji  lekovi u lečenju MS, ali sa češćim ozbiljnijim  neželjenim dejstvima, preporučuju se: natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, okrelizumab, kladribin…  Sve dok  naučni podaci  još nisu dovoljni  za  direktno poređenje između lekova druge linije, odluka o lečenju trebala bi se zasnivati  prvenstveno na individualnoj situaciji i profilu rizika za pacijenta. 

Kod pacijenata sa  PPMS  tipom bolesti  trebalo bi preporučiti okrelizumab,  za one za koje je varovatno da će imati koristi od ove terapije i ako ne postoje rizici lečenja koji nadmašiju očekivanu korist.

Da bi imali adekvatnu procenu efekta terapije, neurolozi mogu preporučiti godišnje  snimanje magnetne rezonbance glave, prvih pet godina i češće i  kliničko praćenje pacijenata.  A u toj proceni  efikasnosti MS terapije neurololozi se služe novim definisanim  NEDA kriterijumima ( engleska skraćenica od “ No Evidence of Disease Activity“), što znači bez znakova aktivnosti bolesti, odnosno bez novih relapsa, odsustvo novih lezija na kontrolnim MR pregledima mozga i kičmene moždine i odsustvo daljeg napredovanja bolesti. Postizanjem NEDA kriterijuma možemo reći da je terapija efikasna i da je bolest pod kontrolom.

Zbog nejednakosti u pružanju zdravstvene zaštite u različitim sredinama došlo je do situacije u kojoj odobreni DMT nisu dostupni u većini zemalja. Čak i u ekonomski razvijenim zemljama DMT je dostupna za oko 60% obolelih. 

Medicinska marihuana nije lek kojim se leči ili modifikuje tok bolesti multiple skleroze, ali može se koristiti kao simptomatska terapija, odnosno pomoćno sredstvo  u lečenju nekih simptoma multiple skleroze, domintno kod spastičnosti (patološki povišen tonus mišića)  i smanjenja hroničnog bola. Lečenje može prepisati samo specijalista i to samo u određenom broju slučajeva, kod težih formi bolesti i kada ostali lekovi nisu doneli nikakve rezultate. 

Svako samoinicijativno korišćenje marihuane u bilo kom obliku predstavlja zloupotrebu i postoji veliki rizik  od razvoja zavisnosti  i od čitavog spektra neželjenih efekata. Zbog toga  je neophodan medicinski nadzor prilikom primene.

-Simptomatska terapija, obuhvata medikametni pristup lečenju, odnosno primenu terapije za  brojne već navedene simptoma koji parate ovu bolest.  Ne medikametni pristup lečenju  je primena  fizikalne terapije, psihoterapije,logoped, ortoped,odnosno neurorehabilitacija bazirana  na multidisciplinarnim  rehabilitacionim programima, sa akcentom na individualni pristup svakom pacijetu.

Zašto je dobro odabrati tim Euromedika u sprovođenju ispitivanja, dijagnostičkih procedura, postvljanja dijagnoze i lečenja multiple skleroze?

Zato što tim Euromedika čine iskusni dobro edukovani lekari: neurolog, neuroradiolog, oftalmolog, fizijatra, psiholog, psihijatar, sa multidiciplinarnim prisutupom  u dijagnostici  i lečenju multiple skleroze.

Zato što se u Euromediku sve potrebne dijagnostičke procedure i pregledi izvode na novim modernim i visoko kvalitetnim uređajima,  po visokim medicinskim i evropskim standardima, uz detaljno i adekvatno tumečenja nalaza, sa individualnim pristupom svakom pacijetu.

Zato što se u Euromediku u bolničkim uslovima uz profesionalan visoko edukovan medicinski tim, može primeniti terapija u akutnim pogoršanjima – relapsima multiple skleroze, kao i primena određenih lekova imunomodulatorne terapije multiple skleroze,  koji  zahtevaju bolničke uslove pri primeni. 

Takođe se u Euromediku pacijenati sa dijagnostikovanom MS, kojima je  indikovana primenu inteferona beta i glatiramer acetata subkutano, mogu edukovati i obučiti za samostalnu primenu iste, obzirom da ovi lekovi zahtevaju kontinuiranu primenu.