GIST (Gastrointestinalni stromalni tumori) – Minimalno invazivna hirurgija gornjeg digestivnog trakta
Gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) su najčešći mezenhimalni tumori gastrointestinalnog trakta, visokog malignog potencijala. Karakterišu se izuzetnim šarenilom u kliničkim, histopatološkim i genetskim osobinama i predstavljaju najčesće mezenhimalne tumore gastrointestinalnog trakta. Lokalizacija im je najčešće na želucu (60%) i tankom crevu (25-30%), a ređe na debelom crevu (< 5%), jednjaku (< 3%) i završnom segmentu debelog creva (rektumu) i anusu (< 5%).
Epidemiologija
Učestalost
Učestalost GIST u Sjedinjenim Državama, Evropi i Aziji je skoro identična i kreće se od 1 do 20 slučaja na milion stanovnika, svake godine.
Mortalitet/morbiditet
Konačni ishod bolesti kod bolesnika sa GIST umnogome zavisi od težine kliničke slike, manifestacija i patohistoloških osobina tumora. Petogodišnja stopa preživljavanja bolesnika sa GIST kreće se od 28 do 60 posto. Stopa preživljavanja može biti različita od bolesnika do bolesnika na šta utiče lokalizacija primarnih promena, stepen malignosti i metastaski potencijal. Prosečna dužina preživljavanja u grupi lokalizovanih tumora je 5 godina, dok je srednja dužina preživljavanja u grupi sa metatstaskim promenama oko 10 do 20 meseci. Veće formacije GIST su povezane sa čestim komplikacijama kao što su krvarenja u gastrointestinalnom traktu, opstrukcije (ileus) i perforacija creva.
Tumori GIST se mogu klasificirati u visoko i nisko rizične na osnovu veličine tumora i mitotske aktivnosti. Opisane karakteristike tumora uvek se razmatraju u prognozi i tumačenju patohistoloških nalaza.
Pol
GIST su nešto učestaliji kod muškaraca nego kod žena, iako su mnogi istraživači mišljenja da ovi tumori nemaju sklonost prema određenom polu.
Starost
GIST se najčešće dijagnostikuju u drugoj polovini šeste ili prvoj polovini sedeme decenije života (ili između 55 i 65 godine života). Povremeno, GIST se mogu javiti kod u mlađih odraslih osoba, dok su kod dece jako retki.
Etiopatogeneza
Etiopatogenetski faktori koji izazivaju gastrointestinalne stromalne tumore (GIST) nisu jasno izdvojeni, a genetsku osnovu je teško odrediti jer su oni uglavnom sporadični. Međutim, otkrivene su izvesne genetske i citogenetske aberacije koje se mogu smatrati odgovornim za nastanak GIST.
Prema dosadašnjim istraživanjima smatra se da su gastrointestinalni stromalni tumori mezanhimalni tumori, čije ćelije vode poreklo od intesticijalne, pejsmejker Cajal ćelije, koja potiče od autonomnog nervnog sistema i zadužena je za regulaciju motiliteta gastrointesinalnog trakta.
Klinička slika
Simptomi uzrokovani GIST su kod najvećeg broja bolesnika nespecifični. Kod oko 75% bolesnika u kliničkoj slici dominira bol u trbuhu, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (25%), opšta slabost i malaksalost (24%), dispepsija (16%), pad nivo gvožđa u serumu sa pratećom anemijom (15%), mučnina i povraćanje (12%) i zatvor ili proliv (9%). Tumor na želucu je samo u oko 8% bolesnika opipljiv.
U studiji koja je obuhvatila veliki broj bolesnika, najveći broj simptoma imali su bolesnici u grupi GIST čija je prosečne veličina tumora bila 6 cm, dok 20% bolesnika sa prosečnom veličinom tumora do 2 cm, nije imalo simptome.
Dijagnostika
Definitivna dijagnoza gastrointestinalnih stromalnih tumora se najčešće postavlja nakon operacije i konačnih patohistoloških pregleda. Preoperativno, može se identifikovati nakon endoskopskog pregleda, tumačen od strane iskusnog lekara-endoskopiste. Za preciznije određivanje lokalizacije unutar zida creva, a samim tim i izvesniju dijagnozu, koristi se endoskopski ultrazvuk. CT i NMR pregledi su metode koje svakako pridonose postavljanju dijagnoze GIST-a. Usled dobre prokrvljenosti ovih tumora, biopsiju treba izbegavati kako bi prevenirali krvarenje i moguću diseminaciju (širenje) bolesti.
Lečenje
Najčešće primenjivana i najuspešnija terapija kod GIST je hirurška resekcija. Većina ovih tumora se može lečiti na pomenuti način. Međutim, kod velikog procenta operisanih nakon hirurškog lečenja (u 20% do 40%) slučajeva mogu se javiti recidivi. Hirurski tretman je dominantan način lečenja gastrointestinalnih stromalnih tumora želuca.
Pored hirurške, u poslednje vreme terapija GIST se sve više kombinuje primenom imatiniba i sunitiniba (blokatorima tirozin kinaznih receptora), naročito kod recidivirajućih i inoperabilnih tumora. Veoma često zbog nemogućnosti sprovođenja adekvatne preoperativne dijagnostike postoji hirurska dilema o stepenu radikalnosti operativnog zahvata, koji umnogome zavisi prvenstveno od stepena maligniteta, ali i drugih parametara. Najčešća komplikacija nakon operacije GIST je distalna metastaza tumorskih ćelija u jetri.
Parametri kao sto su: veličina tumora, mitotski indeks, prisustvo nekroze, krvarenja u tumoru, infiltracija lokalnih struktura, prisutvo limfogenih i jetrenih metastaza određuju stepen maligniteta tumora, i način daljeg lečenja.
Nakon otkrića alteracije gena koje se nalaze u etiologiji GIST, u terapiji rekurentnih i neoperabilnih GIST sve više se koristi imatinib koji selektivno inhibiše grupu tirozinkinaznih receptora, uključujući KIT i PDGFRA. Adjuvantna i neoadjuvantna terapija imatinibom je za sada u praksi najprihvaćenija jer ona poboljšava prognozu bolesti i može se koristiti u slučaju odmaklog, rekurentnog i/ili metastatskog GIST. I pored velike efektivnosti ove terapije i velike bezbednosti njene primene, u pojedinim slučajevima pojavljivala su se gastrointestinalna i intraabdominalna krvarenja.
Širom sveta se i dalje neprekidno sprovode istraživanja koja bi omogućila pronalaženje novih i efikasnijih lekova koji bi sprečavali rezistentnost GIST na dosadašnju terapiju.
